膀胱癌患者手术选择

北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿生殖系肿瘤中心

2010年1月，本文作者在南加州大学医学院（USC）Norris肿瘤中心做访问学者期间，重点学习了膀胱癌根治，扩大淋巴结清扫和原位新膀胱术。USC/Norris肿瘤中心位于美国加州洛杉矶市，该中心每年进行根治性膀胱切除术超过100例，在美国所有的医疗机构中位居第一。在处理复杂肿瘤方面非常有经验，美国加州和其它各州的许多患者都被推荐来USC/Norris综合癌症中心治疗。北京大学第一医院泌尿外科李学松

北京大学第一医院泌尿外科是国内最大的泌尿肿瘤中心，国家及卫生部的泌尿男生殖系肿瘤中心即设在我科。我科每年进行膀胱癌根治的病例数量100-200例，居世界前列，积累了丰富的诊治经验。作者于2010年初回国后，在科主任周利群教授和科副主任何志嵩教授的支持下在北大第一医院泌尿科进一步推广原位新膀胱术，并设立护理专业组，负责术后护理、长期随访和专业指导。2010年8月，我科邀请南加州大学Sia Daneshmand教授来北京大学第一医院，进行膀胱癌根治、扩大淋巴结清扫、Studer回肠原位新膀胱手术演示。同时做了有关肾癌腔静脉瘤栓的讲座，Sia教授的精彩手术演示和演讲充分证明了腹腔镜时代开放手术在膀胱癌和晚期肾癌治疗中仍占有不可替代的地位。本文作者在2010年8月至2011年12月间已经完成膀胱癌根治、盆腔淋巴结清扫、Studer回肠原位新膀胱手术22例，患者术后均恢复良好。下文在参考了USC Norris肿瘤中心为膀胱癌患者撰写的读物基础上根据国内具体情况进行编写，与患者、患者家属及国内同道分享。（-----李学松）

在美国，每年有60,000例新发膀胱癌病例，其中25%在患者就诊时已浸润膀胱肌层，其余75%的病变较表浅，但这一部分患者中也会有10%-15%发展为浸润癌。在欧美国家，膀胱癌在男性常见肿瘤中占第4位，导致死亡的肿瘤中居第8位；在女性中常见肿瘤中占第8位，导致死亡的肿瘤中居第10位。在中国，膀胱癌也是最常见的泌尿生殖系统肿瘤。中国男性膀胱癌居第8位，女性在12位之后。标准化发病率：男为6.7/10万，女性为2.7/10万。

对于发生区域淋巴结转移的肌层浸润性膀胱癌，如果得到及时、恰当的治疗，是有可能治愈的。有些患者的膀胱癌虽然表浅，但是具有较高的侵袭性，尽管做了膀胱全切手术，最终仍然可能会死于癌转移。对于大多数必须切除膀胱的患者来讲，不论男性还是女性，原位新膀胱术都是可行的。原位新膀胱患者具有相对较高的生活质量；因此，对于某些患有高侵袭性表浅膀胱癌变的患者来讲，膀胱全切是一个合理的选择，而不能仅局限于保守的疗法。

导致膀胱癌的危险因素中，吸烟排在首位，包括吸二手烟。有一些职业需长期接触含有芳香烃类化合物的化学物品，也会增加患膀胱癌的风险，比较典型的有染料、皮革、喷漆和制铝工业。其他的危险因素包括一些特殊的药品，尤其是环磷酰胺。最近的一项流行病学调查显示，使用染发剂（尤其是对理发师而言）是发生膀胱癌的危险因素。膀胱癌的分期、治疗和预后取决于膀胱受浸润的深度。在确诊时，有75%的膀胱癌位置表浅（仅仅侵犯膀胱表面的粘膜层），其中大多数患者的肿瘤发生进展、转移的风险较小。然而还有约25%的患者在首次就诊时其膀胱癌就已经浸润到膀胱的肌层，这时最理想的治疗方法就是将膀胱及其周围的淋巴结完全切除，即：根治性膀胱切除联合扩大淋巴结清扫。

我们在尿路重建方面也具有相当丰富的经验，可以提供所有形式的尿流改道术供患者选择。大量的病例数不仅使我们具有很高的手术水平，还为我们提供了大量的样本来研究肿瘤的生物学特点。在北大第一医院，我们拥有治疗膀胱癌方面的泌尿科医生、放疗科医生、肿瘤科医生和病理科医生，可以多学科协作，提供综合治疗。

此外，我们还深信，应当花足够的时间与患者及其家属交流，讨论他们癌症的诊断和可选的治疗方法。因为家庭的支持，对于治疗决策的选择是非常重要的。在向患者介绍病情时，我们不仅借助于影像学资料，还会拿出解剖图谱，详细讲解病变的范围。我们认为，患者对尿路重建术的理解，是重建手术取得成功的关键。让患者了解每种方法的并发症、副作用，也是很重要的事情，只有这样才能保障患者的知情同意权。

膀胱癌的类型

膀胱癌主要有3种病理类型：移行细胞癌（超过90%）；鳞状细胞癌（3%-8%），血吸虫病、慢性感染和炎症是发生鳞癌的危险因素；腺癌（1%-2%），其形态十分接近肠道肿瘤，因此需与肠道转移瘤鉴别。鳞癌和腺癌在确诊时几乎都呈浸润性生长。腺癌的预后比移行细胞癌差。膀胱的神经内分泌肿瘤十分罕见，占1%，组织学上有大细胞、小细胞之分，半数情况下二者混合存在；即使行积极的外科治疗和化疗，其预后也很差。

膀胱癌分期

膀胱癌的分期主要依靠在TURBT（经尿道膀胱肿瘤切除术）取得的标本。治疗方案取决于肿瘤的恶性程度（病理分级）和膀胱受侵犯的层次（病理分期）。为了判断是否有肌层浸润，切除肿瘤时必须取到肿瘤基底下的肌肉。我们常说的“表浅性”肿瘤或者非浸润性膀胱癌，发生于膀胱壁的粘膜层（或者说最内层），通常可以通过TURBT术完全切除。

图为浅表性膀胱癌

如果肿瘤侵犯到粘膜层下面的结缔组织，也就是固有层（T1期），那么就需要特别注意，因为这类肿瘤中有30%在再次切除时会发现肌层浸润。只要标本中有足够的肌层组织来证实没有肌层浸润，那么就可以采用膀胱内灌注化疗。与无肌层浸润的膀胱癌相比，有肌层浸润的膀胱癌治疗方法完全不同，其治疗金标准就是膀胱根治性切除术。膀胱根治性切除术可以为膀胱癌提供精确的分期以及肿瘤相关的区域淋巴结情况，具有最好的局部肿瘤控制效果和远期无瘤生存率；此外还有助于精确的评估风险以及是否需要辅助采用化疗。化疗、放疗主要用于治疗那些失去手术机会的患者。

手术治疗

对于高级别浸润性膀胱癌，标准的治疗方法是膀胱根治性切除加双侧盆腔、髂血管淋巴结清扫。多数的研究都显示，对于肌层浸润性膀胱癌，保留膀胱的治疗方法（经尿道电切、化疗、放疗）在局部复发、生存方面都不如膀胱根治性切除效果好。随着手术技术的提高和术后治疗措施的改善，手术死亡率和并发症（比如性功能障碍）都显著降低。男性患者需完整切除膀胱、前列腺、精囊和盆腔淋巴结。对女性患者而言，传统的根治性膀胱切除术（或者叫做前盆腔脏器切除术）则需完全切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢和阴道前壁，目前对一些患者仍需这么做。而在保证不影响癌症控制的前提下，有些患者可以保留盆腔脏器和阴道。以膀胱根治性切除术来治疗肌层浸润性膀胱癌，生存率最高，局部复发率最低。膀胱癌的无进展生存率、总生存率都与肿瘤病理分期有显著的相关关系， 5年总生存率为50%左右。没有淋巴结转移且肿瘤局限在膀胱内的患者，5年生存率为80%左右，与此相比，如果肿瘤突破膀胱进入膀胱周围脂肪，或者有淋巴结转移，那么患者的5年生存率只有35%-58%。值得强调的是，对于淋巴结转移的患者，进行膀胱根治性切除和盆腔淋巴结扩大清扫术可使35%获得长期生存。

淋巴结清扫的生存优势

膀胱癌最先转移的地方是盆腔淋巴结。尽管扩大淋巴结清扫的范围尚无明确的定义，越来越多的数据表明，凡是适合手术的患者，都应当接受范围更大的淋巴结清扫。扩大淋巴结清扫范围不仅应当包括远侧的主动脉旁淋巴结、下腔静脉旁淋巴结，还应当包括骶前淋巴结，因为从解剖学上讲，这里也接收膀胱淋巴回流，所以肿瘤有可能转移到这里。扩大淋巴结清扫既能够提高有/无淋巴结转移患者的生存率，又不会使手术并发症和死亡率明显增加。对于有淋巴结转移的膀胱全切患者来讲，膀胱原发肿瘤的范围（p分期）、切除淋巴结的数目以及淋巴结的转移情况对预后有重要的提示意义。

尿流改道

回肠膀胱术

回肠代膀胱术就是用一段小肠建立尿流通道，并且在腹壁皮肤上造口。输尿管直接吻合到所选的肠段上，尿液可以轻易的通过这段小肠，导流到外置的储存装置里（造口袋），可以隔一段时间放空一次。这是最容易的尿流改道术，大多数医疗机构里都采取这种方法。合并肾功能不全或者由于其他原因不适于做原位膀胱的患者，建议做这种尿流改道。

原位膀胱有多种形式，但通常都是使用一段小肠来建立一个膀胱的替代品。选取的小肠会被做成球形，以增大容积，同时还能使压力降低至原肠腔的1/4~1/3。然后和尿道连接起来，这样患者就可以自主地由尿道排尿。这种手术通常用于男性患者，因为以往认为女性尿道应当切掉，以防止癌症复发。不过最近的研究发现，只要术中尿道切缘没有发现肿瘤，就完全可以保留尿道。此外，研究证明大多数女性的原位膀胱都是能够控制排尿。排尿时需在增加腹压（Valsalva动作）的同时放松盆底肌。大体上有90%的患者在白天可以很好的控尿，超过半数患者可以整晚控尿。此种改道手术的患者满意度也相当高。目前在欧美较大的医学中心，对于合适的男女患者，这是最主要的一种尿流改道术。

54-60cm长的末段回肠被分离出来建立原位膀胱。通过去管状化，将肠管重新缝合成球形，吻合到剩余的尿道上。

可控性尿流改道

因为尿道损伤、失禁或者尿道切缘有癌而无法行原位膀胱术，而又不想带尿液收集袋的患者，可以用结肠做一个储尿囊，同时还带有一个可导尿的造口13。患者每过4-6小时就将导尿管插入造口，将尿液排空。这种单向的活瓣机制使得患者可以通过腹壁上（通常在脐部）的一个小造口将尿液导出、排空，不导尿时又可以将尿液暂存起来。通常用阑尾来做成可导尿的通路，如果阑尾缺如或者不适用，也可以用一段裁剪的回肠来做。这种尿流改道术对技术的要求较高，也需要患者较多的参与。由于对于可控性尿流改道的患者来讲，能够自己导尿是一项关键的能力，所以，患者必须能够照顾自己，才能有机会做这种手术。

部分右结肠和回肠用来建立新膀胱。阑尾被用做通过导尿的通路，连到肚脐上造口。

原位膀胱对患者的外观几乎没有影响（无需皮肤造口或佩戴造口装置），而且使患者能够通过尿道完成较为自然的排尿过程。然而患者自身的感觉是十分个人化和主观的事情，实际上，无论是可控的还是不可控的，多数患者对于自己选择的尿流改道方式都比较满意。所有需要做膀胱全切的患者需要了解这些可供选择的术式。尽管可控性尿流改道有特定的禁忌证，并且某些患者可能更适于回肠代膀胱术，但现在大多数做膀胱根治性切除的患者都有机会做可控型尿流改道术，这一点在术前应当让患者知晓。我们认为每一个需要做尿流改道的患者都应与外科大夫进行详尽的交流，讨论每一种方法的利弊。目前北大医院泌尿外科能够提供所有形式的尿流改道术。

参考文献

略