骨质不良下颌骨骨折的手术治疗

一、概念

萎缩性（atrophic）、感染性(infected)和粉碎性( comminuted)下颌骨骨折统称为骨质不良下颌骨骨折。它们在血液供应、生物力学和骨质结构方面区别于正常下颌骨。

萎缩性下颌骨多出现在老年人，与老年人牙齿长期缺失有关，但并非全部是缺牙所致。萎缩性下颌骨也有发育性或病理性原因所致，因此又区别于无牙颌导致的下颌骨萎缩。

萎缩性下颌骨主要表现为牙槽嵴丧失、骨高度不足、骨质疏松、骨皮质硬化和内源供血不足（供血主要来自骨膜）。一旦发生骨折，多为折裂式粉碎型，如处理不当，易迁延愈合或导致骨不连接。

感染性骨折多发生在开放性和粉碎性骨折，表现为骨折部位化脓、骨块坏死和骨折断面溶解；感染性骨折也可继发于骨折固定不当，常伴发螺钉松动和钛板折断，感染部位在螺钉周围，形成凹陷形骨溶解和慢性皮瘘；感染性骨折还见于某些特殊部位的闭合性骨折，多见于下颌角骨折，可能与阻生牙有关，固定不稳定也是原因之一，表现类似于边缘性骨髓炎。

粉碎性骨折是指高能量损伤造成骨碎裂、血运终断、骨生物力学结构丧失的情况，常伴发软组织开放性损伤和软组织缺失，易继发感染、骨不连和骨缺损。

二、治疗原则

（一）保存血运

对骨质不良下颌骨骨折而言，保存血运尤其重要，首先要保存牙槽突血运；牙槽突是牙齿的支持组织，直接担负着重要功能，一旦缺损或缺失，重建周期长，医疗成本大。第二，保存小骨块血运；防止发生缺血性坏死而继发骨感染和骨不连。第三，保存骨膜血运；对于骨髓血运破坏或供血障碍的下颌骨而言，有效保存骨膜血运直接关系到骨折愈合质量和改建效果。

（二）稳定固定

国际内固定研究学会( Association for the Study of Internal Fixation，ASIF)，其德语的缩写是AO。AO理论将固定力学模式分为共同负载(load sharing)和全负载(load bearing)，实践中选择1.3、1.5、2.0、2.4 mm固定系统是从共同负载向全负载的逐步升级过程。

AO理论认为，局部稳定固定较全身使用抗生素能更有效地预防骨折感染，即稳定固定优于抗生素；AO理论还强调骨质越弱，固定越强。因此，对骨质不良的下颌骨骨折应实施全负载固定，通常采用2.4 mm重建板桥接或支柱固定，要求双侧骨皮质固定，每侧至少固定3颗螺钉，即三螺钉原则。如果螺钉固定部位骨质结构不良，则推荐使用锁定螺钉。

（三）功能优先

现代骨折治疗原则强调功能与形态并行，但对于骨质不良的下颌骨骨折则要强调功能优先。控制感染、恢复骨连续性、重建咬合和关节是体现功能优先的三项具体内容。

二、手术方法和关键技术

（一）萎缩性下颌骨骨折的手术治疗

萎缩性下颌骨骨折多见于老年无牙颌患者，也见于发育不良下颌骨继发的病理性骨折。20世纪50、60年代，针对无牙颌下颌骨骨折主要采用义齿或Gunning夹板结合钢丝骨拴结进行固定治疗，由于治疗周期长、骨不连发生率高，20世纪70年代初开始使用各类加压接骨板固定骨折，但术后骨折感染者较多。

人们通过研究发现，无牙颌下颌骨的髓内供血不足，主要靠颊动脉、舌动脉和面动脉通过骨膜从外周供血营养，手术对骨膜的破坏是导致骨折感染和骨不连的主要原因；此外还发现，牙槽骨吸收使口底肌肉附丽降低，骨功能废用使骨结构疏松、骨体积缩小，完全改变了以往骨折固定时所理解的下颌骨形态和生物力学结构，一些学者认为这种改变已经使下颌骨不再适合手术内固定。

因此，在20世纪80年代初，保守治疗的观点再次成为萎缩性下颌骨骨折治疗的主流模式，直至20世纪90年代AO原则的推广和技术的全面应用，近三十年来社会变革所带来的个人需求，麻醉更安全、舒适，感染控制更有效，手术和固定技术不断改良，对老年患者伴发全身系统性疾病整体治疗水平的提高，客观上为AO治疗理念和手术内固定治疗模式提供了环境支持。

老年患者首先要评估全身情况，排除手术和麻醉的禁忌证。糖尿病患者除控制血糖外，术前和术中预防性使用抗生素是必要的；若骨折无移位或轻度移位，骨折区的骨膜通常是完整的，可以经口内人路，将切口做在下领骨上缘，水平切开黏膜，保留骨膜，于骨膜上用2.0 mm接骨板实施固定。

骨折线每侧至少固定两颗螺钉，双侧颏孔区骨折用8-10 mm长的螺钉，下颌体骨折在固定前则要仔细阅读X线片，选择较短的螺钉，以免损伤下牙槽神经，如果神经管上方骨层较薄，可以选用6-8孔的接骨板，通过增加螺钉数量保证固定的稳定性，采用锁定螺钉有利于增强固定的稳定性。

任何移位性、粉碎性和开放性骨折都应当采用口外入路。切口在上颈部，于下颌舌骨肌和颏舌骨肌浅面翻瓣显露下颌骨下缘和唇颊面下份，尽量少剥离骨膜，切记保存舌侧骨膜和肌附着，为达到解剖复位而广泛剥离骨膜的做法是不可取的。

小骨块可以先用固位螺钉穿接固定，然后选用2.4 mm重建板跨过骨折实施支柱固定，每侧至少3颗螺钉，每颗螺钉都必须穿透双侧骨皮质，如果在最后旋紧螺钉时发现螺钉滑扣，应及时更换应急螺钉。采用锁定螺钉不仅有利于增加固定的稳定性，且可以减少弯制重建板的繁琐（图1-5）。

（二）粉碎性下颌骨骨折的手术治疗

粉碎性骨折多因高能量损伤或局部钝性打击或枪伤所致，且多为开放性损伤。在概念上应区别于下颌骨多段骨折，粉碎性骨折有以下特征：局部或区域内存在多条相互联系的骨折线，存在使骨连续性中断的碎小骨折片，牙槽嵴与下颌下缘间常常发生断裂，颊侧与舌侧骨折片、甚至与骨松质常常出现分离（图6 -11）。下颌骨多段骨折虽然也有多条骨折线，但彼此之间是相互独立的（图12 -13）。

粉碎性骨折是下颌骨各种骨折类型中伤度最重、治疗最复杂、并发症发生率最高的骨折类型之一。早期治疗多采用颌间固定和克式针外固定等闭合性方法，但骨感染和骨坏死高发，疗效并不令人满意。AO主张功能性稳定固定，建议采用2.4 mm重建板实施全负载内固定，并认为单纯颌间固定和不加选择地使用2.0 mm小钛板都是不正确的，是导致骨感染的主要原因。

Ellis等回顾性调查了1991至2001年在Parkland医院治疗的196例（198处）粉碎性骨折的治疗方法及并发症，结果显示：克式针外固定并发症发生率最高(35.2%)，主要表现为错颌和骨不连；颌间固定的并发症发生率是17. 1%，以感染为主；开放复位内固定并发症最低(10.3%)，多表现为颌干扰。目前，首选内固定方法治疗下颌骨粉碎性骨折已经成为临床治疗常规。

1．手术的基本程序：经口外入路，行暂时性颌间固定，同2.0 mm小钛板和单侧骨皮质螺钉连接骨段作预固定，用2.4 mm重建板跨越骨折区做桥接固定（图14一17），骨折区每侧至少固定3颗螺钉，均行双侧骨皮质固定，然后用拉力螺钉或固位螺钉将舌侧骨折块固定于重建板。

2．关键技术：

(1)严密缝合口内伤口：如牙龈黏膜缺损可通过局部滑行瓣，甚至邻位岛状瓣（如颏下瓣）转移，以确保伤口的无张力缝合。在达不到上述条件的情况下，可以用辅料覆盖创面，但口外需放置引流。

(2)恢复咬合关系：在恢复咬合关系时，可能因骨块间嵌顿或骨断面间有骨支点难以准确对位咬合，适度撬动骨折块解除嵌顿和清除骨支点有助于对位咬合，但切忌广泛剥离牙齿承托区骨折块，保存牙槽突血运至关重要。相比骨块坏死及颌重建的代价，宁可接受个别牙错颌的结果。

(3)保存骨髓血运和舌侧肌肉附丽：当颊、舌侧骨皮质分离时，颊侧骨片靠骨髓血运，舌侧骨片靠腹侧肌肉附着，过度追求骨折块的解剖复位容易发生骨折块游离，一旦感染必然导致骨块坏死。对此，应放弃解剖复位，遗留的骨畸形可以在取钛板时Ⅱ期整复。

(4)同期植骨：如果形成临界骨缺损，在有足够厚度软组织覆盖和无张缝合的前提下，可以同期游离植骨。如果是区段骨缺损，在伤情允许的条件下，可以考虑血管化骨移植。

（三）感染性下颌骨骨折的手术治疗

致下颌骨骨折感染的局部因素：①损伤的严重程度；②固定的稳定性；③软组织条件。重度损伤之所以容易导致感染，与骨膜撕裂、髓内血运终断、软组织高度肿胀致淋巴回流受阻有关，早期复位、保存血运和积极消肿是预防复杂骨折感染的治疗原则；

稳定固定可以阻止新生血管的破坏，并防止骨折微动时肉芽组织长入骨断端，这是保证骨折早期愈合的关键条件，是减少骨折感染发生率的重要措施。开放性骨折在彻底清创后需要良好的软组织覆盖，其重要性等同于粉碎性骨折的处理原则。关于骨折常规手术术后预防性使用抗生素，Miles等的随机对照临床研究结论持否定观点。

1．感染性下颌骨骨折的常规处理：包括引流、抗感染、清创、固定和Ⅱ期植骨。急性感染经过前两个环节处理后，只有少数病例可以治愈，多数将转成慢性感染，表现为皮瘘、钛板或螺钉松动。

传统治疗需要手术清创、骨髓炎刮治，并取出所有固定植入物，待伤口完全愈合后3-6个月，再二次手术矫治错颌、治疗骨不连和修复骨缺损。显然这是一个漫长的过程，后期处理还常常会遇到因软组织挛缩造成覆盖组织量不足的一系列问题。

2．以AO为代表的现代创伤外科主张：清创同期实施全负载坚强内固定，可有效维持骨间隙及咬合，防止软组织挛缩，减少组织量隐形缺损。20世纪80 - 90年代的大量临床实践证明这种做法是可行的，Ⅰ期成功率达75%。

近十年来，进一步尝试清创同期在全负载固定下植骨，Benson等回顾性研究结果显示，43例（50处）感染骨折经上述处理后，43处(86%)Ⅰ期愈合，3处Ⅱ期愈合，仅1处植骨完全失败。

3．感染性下颌骨骨折的手术治疗原则：首先要求彻底清创，不仅要摘除死骨、取出内植物、清除炎性肉芽，而且要磨钻去除骨表面增生的骨痂、扩大螺钉孔道。如已形成骨不连，则还需切除2-3 mm骨折断面，然后用2.4 mm重建板重新固定，每侧最少固定3颗双侧骨皮质螺钉，且必须固定在远离感染区的健康骨质上。

在口内伤口允许严密关闭的情况下，可以同期植入块状骨，术后放置引流。如果软组织条件不好，且骨与软组织缺损均不足以成为血管化移植的适应证，可以采用牵引成骨技术（图18 - 23），既可以自身成骨，也可同时生成软组织，手术安全可靠，缺点是需要多次手术。

骨质不良下颌骨骨折手术治疗的关键技术可以归纳为①骨质越弱，固定越强，用2.4 mm重建板全负载固定；②三螺钉原则，即每个固定端至少固定3颗双侧骨皮质螺钉；③第一次机会，意指术前应有整体治疗规划和分期治疗计划；④稳定固定的重要性大于全身使用抗生素；⑤保存血运，手术入路多采用口外切口，口内伤口必须严密安全缝合。

文章摘自《中华口腔医学杂志》2013年12月第48卷第12期P759-761

文章作者：张益