骨盆骨折类型与出血无关

骨盆环骨折的病例常常合并的血流动力学不稳，这就要求我们在对骨折进行急诊处理的同时要迅速的控制出血。既往的一项单中心研究认为，骨盆骨折性动脉出血的发病率为1.3/10万/年，而骨盆创伤出血导致的成年死亡病例中大多数都是可以预防的。血管造影可以作为骨盆出血的一种监测手段，但因为在病人运送、成本、时间、侵入性等方面的不足，所以这种手段对于急危重症的患者并不非常适用。对于医生来说，及时对骨盆骨折性动脉做出诊断并判断预后非常重要。

在以前的研究中提出了很多骨盆骨折性动脉出血的预测因子，包括：损伤严重程度评分（ISS＞25）、骨盆简明损伤定级评分（AIS4）、CT扫描的骨盆血肿大小。但是这些指标并不适用于急诊阶段的急救，更难以据此作出临床决策。来自澳大利亚新南威尔士州纽卡斯尔大学约翰亨特医院创伤科的Laszlo Toth, MD等对在急诊早期处理阶段可用于预测高能量骨盆环骨折导致的动脉出血进行了评价。原文发表于J Orthop Trauma 2014年9月第28卷上。

选择2005年3月至2008年12月收治的18岁以上高能量骨盆骨折的连续病例，入院时受伤超过4小时或死亡的病例予以排除。按照医院治疗流程给予高级创伤生命支持。收集的数据包括：患者人口学资料、损伤机制、生命体征、酸碱状态、补液情况、创伤评分、骨折类型、治疗措施和治疗结果。采用单变量分析、Pearson相关性分析、受试者工作特征和决策树分析对潜在的预测因子进行分析。骨盆骨折性动脉出血通过血管造影术、CT血管造影或剖腹探查来确定。

在142个患者中，有15例（10%）骨盆骨折性动脉出血。这部分患者明显年龄更大、损伤更严重、血压更低、酸中毒更重、在急诊室更需要输血，且死亡率比没有动脉出血的病例更高。没有单独的变量可以作为强烈的预测因子，但其中部分变量和骨盆骨折性动脉出血具有相关性。有效的预测因子包括：严重碱缺失、受试者工作特征、4小时内任意2次碱缺失测量值的变化＞2mmol/L、急诊室输血史、更低的收缩压＜104mmHg。人口学资料、损伤机制、骨折类型、体温和PH值的等治疗的预测价值欠佳。

碱缺失＜6mmol/L、碱缺失变化＞2mmol/L、收缩压＜104mmHg、急诊输血史可以作为在急诊阶段预测骨盆骨折性动脉出血的独立预测因子。这些预测因子对于骨盆闭合损伤出血的后续处理时非常重要的。

文末配发了来自美国爱达荷州的John Mayberry, MD的述评。作者认为原文中结论对于创伤骨科的医生非常具有指导意义。首先该研究的结果和很多医生长期以来的经验是一致的，即骨折类型和人口学特点对于治疗决策并无帮助。在作者20年的从医经验当中，致命性的骨盆骨折性出血既可见于男性也见于女性，既可见于老年人也见于年轻人，亦可见于各种类型的骨盆骨折。既有轻微骨折但又出现骨盆骨折性动脉出血的病例，也有极其严重的骨盆移位性骨折却没有骨盆骨折性动脉出血的病例。其次，该研究也突出了创伤治疗的基本原则。即发现内出血并尽快止血。酸中毒、低血压、急诊输血均是患者需要紧急处理的危险信号。作者认为，原文中提出的建立一个既可以手术又可以血管造影的综合手术室对于这种类型病例的救治具有非常重要的意义。