直肠脓肿肛周脓肿

肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。骨盆直肠脓肿虽少见，但很重要。因患者自觉的局部症状不明显，而全身症状显著，故早期诊断常有延误。

引起肛门直肠周围脓肿的病因较多，主要原因有以下几个方面：

(1)感染性因素：现代医学认为，感染是引起本病的主要原因。

①因肛裂、痔、肛窦炎、肛门周围皮肤毛囊汗腺炎及肛门周围皮肤病等感染，可形成肛门直肠周围脓肿。

②还有某些疾病如白血病、糖尿病、结核病、溃疡性大肠炎、再生障碍性贫血、全身营养不良等，使身体虚弱，抵抗力减低，而诱发肛门周围脓肿。

(2)医源性因素：临床上属医源性引起的肛门直肠周围脓肿也不少见。

①内痔插枯痔丁或注射疗法，因操作不当或药剂不洁感染形成粘膜下脓肿。

②直肠周围注射化学药物刺激，引起组织坏死，造成直肠周围脓肿。

③乙状结肠镜检查，造成腹膜穿孔感染，引起直肠后间隙脓肿。

④局部麻醉感染，或油溶液注入后吸收不良，而形成脓肿。

(3)手术后因素：临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染，而形成的直肠周围脓肿，以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿。

(4)其它：如枪、刀伤，直肠内异物损伤后感染，性病淋巴肉芽肿，放线菌病，直肠憩室炎感染，肛管直肠癌破溃或波及深部的感染，及身体虚弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或营养不良，都是肛门直肠周围脓肿的发病原因。

肛门直肠周围脓肿的症状主要是肛门直肠周围的肿胀疼痛、坠胀，或伴发热等全身感染表现。体征为肛门直肠周围红肿，触及硬结及压痛。根据发生具体位置不同，临床又有以下分类：

一、骨盆直肠窝脓肿。局部症状不明显而全身症状较重。感觉直肠、肛门沉重下坠，频有便意，大便时加重，排尿困难。全身表现为发热、周身疲倦，严重者有毒血症的症状，如头痛、高热、呕吐、大汗出。局部可见直肠粘膜隆起，在提肛肌上可触及肿块、压痛、波动。作脓腔穿刺可抽出脓汁。

二、直肠粘膜下脓肿。局部症状轻，全身症状重。直肠镜下可见直肠粘膜明显的限局性肿胀、发红。直肠指诊可摸到直肠壁上有限局性柔软肿块，压痛、波动，穿刺可抽出脓汁。

三、直肠后间隙脓肿。肛外正常，疼痛可向臀部放射，可出现发热、周身不适等全身中毒症状。可触及直肠后壁肿胀、压痛及波动感。

四、坐骨直肠窝脓肿。局部与全身症状都比较明显，肛缘外一侧或两侧红肿，压痛或有波动。全身表现为感染症状。

五、肛门周围皮下脓肿。全身症状轻，可有发热、全身不适感。局部疼痛。

六、肛门后间隙脓肿。局部疼痛，可见肛门后侧红肿，全身症状轻。

七、肛管粘膜下脓肿。发生在齿线附近，局部疼痛、肿胀、压痛、肛门松弛，粘膜下脓肿常与皮下脓肿相通。

八、括约肌间脓肿。发生在内外括约肌之间，局部疼痛、肿胀、压痛，肛门松弛。

九、马蹄形脓肿。又分为半马蹄形脓肿和全马蹄形脓肿，多为坐骨直肠窝脓肿迁延治疗发展而成，表现特点与坐骨直肠窝脓肿相似。

感染常由直肠炎、直肠溃疡和直肠外伤所致，也可由肌间脓肿或坐骨直肠窝脓肿波及。发病缓慢，早期自觉症状仅为直肠内坠胀，排粪时尤感不适，有时有排尿困难。检查：肛门周围多无异常，但直肠指诊可发现在直肠上部的前侧壁外有浸润、压痛、隆起、甚至波动。诊断主要靠穿刺抽脓，以手指在直肠定位，从肛门周围皮肤进针穿刺。必要时作肛管超声检查协助诊断。

少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式。

(一)单纯性脓肿的治疗

可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。

(二)脓腔与肛瘘相通的脓肿

可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。

肛周脓肿一旦形成，应立即早期切开，减低局部张力，以阻断其扩散和向四周的蔓延;在脓肿清创时，应切除病变的肛隐窝，尽可能寻找内口所在;不论何种肛周脓肿，均应予以一次性根治，不留肛瘘等后遗症;对于不同类型肛周脓肿，宜选择不同切口，以保证根治术的彻底成功。疗程平均可缩短5～7天，治愈率100%。

在脓肿切口位置选择准确后，处理原则是：切除病变的肛隐窝，尽可能探寻内口所在。切开引流彻底清创暗腔，所有症状可随切开引流而消失。术中选择1点、11点切口，此部位脓肿多见于皮下和括约肌间隙脓肿，切开后搔刮时应注意性别之分：女性禁忌将肛门前方的肛门外括约肌皮下部切断，以防止肛门功能障碍;男性切开脓肿后往往有暗腔向阴茎部延伸，搔刮时应避免损伤尿道部及邻近组织。

另外，探查相应的肛窦，若探针容易进入脓肿，为原发性脓肿，可延探针切断肛门内括约肌，以利于肌间脓肿向直肠内的引流。最后将切口向下延长，将皮下外括约肌一并切断，使引流通畅。以上手术根治疗法，有防止提肛肌上、下的肌间脓肿横穿肛门内括约肌向各方蔓延，以免形成各种不同类型脓肿和瘘管的作用。值得提出的是：脓腔清创引流，脓肿暗腔清除与切除肛隐窝、选择切口有着同等意义，这是根治术过程中的一个非常重要的环节，不容忽视。

患者如果已行肛门直肠周围脓肿手术，那么术后的护理及换药即成为主要的治疗手段，是关键所在。

所以患者应遵从医嘱，注意饮食，忌食辛辣刺激醇酒之品，多食瓜果蔬菜，以保持大便通畅。同时，便后坚持肛门坐浴，可用1:1000高锰酸钾液或生理盐水，或用中药煎熬坐浴熏洗肛门，每次10～15分钟。还要忌食生冷之物及油腻之品，以防发生腹泻或粪渣堵塞肛窦。注意创面有无渗血，如敷料己被染湿应及时更换。

按医嘱补充液体或抗生素，或口服各类药物。饮食以高蛋白、低脂肪为主，多喝汤汤水水，促进营养吸收。换药时肉芽以新鲜红活着为佳，如遇肉芽组织生长高出表皮，应作修剪;遇有创口桥形愈合或缝合创口有感染者，则应剥离敞开创口，或拆除缝线敞开创口。有挂线者，如术后7～9天挂线末脱落，做换线再挂处理，缝合创口以5～7天拆线为佳，还要注意保持创面的引流通畅，填塞凡士林纱条或药条，应紧贴创面，内口应到位，以创面肉芽从下朝上、从内至外生长力最佳，这样就能避免桥形愈合，获得最佳的手术效果。

(1)积极锻炼身体，增强体质，增进血液循环，加强局部的抗病能力，预防感染。

(2)保持肛门清洁，勤换内裤，坚持每日便后清洗肛门，对预防感染有积极作用。

(3)积极防治其它肛门疾病，如肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘发生。

(4)及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如溃疡性结肠炎、肠结核等。

(5)不要久坐湿地，以免肛门部受凉受湿，引起感染。

(6)防止便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。

(7)一旦发生肛门直肠周围脓肿，应早期医治，以防蔓延、扩散。