恶性胸水的化学治疗

恶性胸腔积液是癌症病人的常见并发症，常提示预后不良，原因以肺癌 35%，乳腺癌20%，淋巴瘤20%常见，机制为：肿瘤所致毛细血管渗透性增加，原发肿块位于纵膈淋巴结转移或放疗后纤维化致淋巴管、血管回流受阻，压力增加以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子有关。

恶性胸水病人的临床症状与胸水的量与产生速度有关，常表现为渗出性，几乎半数以上恶性胸水为血性，常规和化验室检查常为PH＜7.30，比重＞1.016，糖含量降低，红细胞含量增多，胸水蛋白含量与血清蛋白比值＞0.5，胸水LDH与血清LDH比值＞0.6，恶性胸水中发现恶性细胞阳性率约为40-90%，中位数65%。特异性＞97%。

并非所有恶性胸水都需要胸腔内治疗，因根据患者有无症状，胸水增加速度， 首次胸穿后胸水又复增的时间长短，原发肿瘤病理类型与对全身化疗的有效性，病人预后及一般状况决定是否治疗和如何治疗，对化学治疗效果好的肿瘤如淋巴瘤，乳腺癌、小细胞肺癌等，通过全身治疗有可能控制胸水，应尽早开展全身治疗，但对大量胸水产生的严重并发症或胸水不断增加者应先解除压迫症状，同时可进行胸膜腔内注射药物治疗，应有机结合全身化疗，局部放疗，生物治疗，中医中药治疗及对症支持治疗。

胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流可立即减轻压迫症状，也是进行胸膜腔内化疗的基础，单纯胸腔排液治疗仅少数病人可控制症状持续1月以上，多数病人胸水迅速增加，因此，应尽可能排除胸腔内液体，使肺得到充分膨胀，并同时行胸腔内化疗，可望胸水得到长期控制。

抗癌药物已广泛应用于恶性胸水的胸膜腔内化疗，其优点是除在脏壁两层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连、胸膜腔闭塞、固定达到控制胸水外，还具有抗癌作用。实验研究提示腔内给药，药物局部浓度高，能较好的发挥局部抗癌作用。常见的化疗药物有效率：闭式引流有效率0-86%,中位数22%；博来霉素 63-85%，83%；四环素 25-100%，72%；滑石粉 72-100%，98%；阿霉素 70%，70%。给药方法，一般应尽可能排出胸水后以适量生理盐水或注射用水20-40ml溶解化疗药物注入胸腔，注药后1-2小时应每15min变换1次体位，以便使药物在胸膜腔分部均匀。选择药物：如淋巴瘤可选择氮芥，阿糖胞苷，阿霉素；胃癌可选择氟尿嘧啶，丝裂霉素，顺铂等，肺癌和乳腺癌可选择顺铂，卡铂，阿霉素，白介素等。胸膜腔化疗间隔时间一般为1周，主要不良反应为骨髓抑制、白细胞降低、恶性呕吐等消化道症状。经积极对症治疗，可降低患者不良反应发生。

胸膜腔内注入生物制剂如短小棒状杆菌，国产济南假单胞菌，白介素-2，以及中药榄香烯乳，苦参，艾迪注射液，治疗恶性胸水也有较高疗效，一般有效率在60-80%

胸膜腔内注入硬化剂包括四环素及滑石粉。四环素因有效率高，应用方便，费用低，不良反应少，在西方国家应用广泛，用前应用吗啡或利多卡因，可减轻胸膜疼痛。胸膜腔内注射滑石粉不良反应较多，目前已较少应用，对双侧胸水患者应避免双侧胸腔注入硬化剂，以免发生严重限制性呼吸衰竭。

综上，根据不同肿瘤类型，不同病理类型的恶性胸腔积液患者，选择应用不同的胸腔内化疗药物注入治疗，可有效改善肿瘤患者生活质量，延长患者生存时间。

典型病例

患者，男，65岁，因胃癌行根治术，术中见肿瘤位于胃小弯侧，约6*7cm大小，病理检查为低分化腺癌，淋巴结5/8转移，术后曾于当地医院行化疗4周期，化疗3个月后复查B超，提示脾门区有肿大淋巴结，CT检查示肿块直径约3cm。患者为求进一步系统治疗前来我院，在王言森主任医师指导下，结合患者个人实际，选择应用Forfox4方案化疗，并积极予以对症支持治疗，患者化疗2周期后复查脾门淋巴肿块直径缩小至1.5cm，患者带瘤生存2.5年，最终因其他脏器功能衰竭去世。

典型病例

患者，男，47岁，咳嗽、痰中带血2月，经纤维支气管镜活检病理报告确诊为小细胞未分化癌，2010.8月至2011年2月与我院行化疗4周期，咳嗽、痰中带血症状明显缓解，治疗前CT示右上肺肿物5*3.5cm，化疗后肿物基本消失，疗效评价为完全缓解。至2011年6月随诊无复发。