老年睡眠障碍英

作者：杨理荣|发布时间：2012-12-10|浏览量：65次

摘要: 本文综述了老年期的睡眠改变、老年睡眠障碍的鉴别诊断及对老年人如何使用镇静催眠药, 强调医生要掌握老年期药代动力学特点, 注意安全用药。

精神科联络会诊医生和基层保健医生应熟知患内科疾病时, 如充血性心衰、关节炎, 均可引起睡眠障碍。若不详细鉴别诊断, 轻易用镇静催眠药, 不但掩盖原发疾病, 延误病情, 而且还可引起严重的付作用。许多研究表明老人药动学发生显著变化, 医生应注意老人生理变化和潜在的问题, 不必要或过量使用镇静催眠药, 否则常导致白天过度镇静、嗜睡、谵妄甚至中毒或引起跌伤、骨折。未收录医院神经外科杨理荣

老年期睡眠改变

老年人常出现睡眠不良致使白天疲乏 (失眠),老年本身可有睡眠数量的减少和质量的降低。这正是生理节律紊乱的表现。觉醒次数随年长而增多, 躯体疾病也使觉醒增加。脑电δ

波(慢波)即" 深睡眠波" (第3、4期睡眠)随年长而减少, 总睡眠时间减少, REM亦减少。老人REM 睡眠成份减少与智力降低有关, 与脑器质性精神症状严重程度、脑血流减少及α脑电活动减少呈正相关。促进体内蛋白合质成的生长激素分泌于慢波睡眠阶段, 老年人慢波睡眠减少, 故生长激素分泌减少, 松果体分泌褪黑激素主要在夜间睡眠之中, 故老人褪黑激素分泌也减少。

MMPI研究表明, 老人失眠与年轻人失眠不同, 常与躯体原因而非心理因素有关, 年轻人则多由焦虑、抑郁引起。

老年睡眠障碍的鉴别诊断

老年人如果失眠持续数月或数年, 则病因?复杂的程度大为增加。经常规的内科检查和精神科检查, 若仍找不到可靠的病因依据的话,宜转往睡眠障碍专科, 仔细检查潜在的、可能影响睡眠的躯体因素, 全面了解干扰睡眠的有关原因, 并作有关检查。

老年人内外科疾病的患病率最高, 且常需住院。外科手术后的头几天, 常有REM 睡眠抑制, 慢波睡眠减少, 习以为常的睡眠节律受破坏。此外, 住院病人卧床时间增加, 常打盹, 也干扰生理节律而引起睡眠障碍。

老人发生严重的片段性睡眠时, 常是谵妄症状的表现之一。甚至只有轻微的亚临床痴呆的老年病人, 在任何轻微的生理应激或心理创伤情况下都很易发生谵妄。有许多情况可引起老人谵妄, 如饮酒过量、服药过量、戒酒及药物戒断、低血氧、低血糖、脱水、可能与乙酰胆碱合成减少有关的阿尔采木氏病以及其他神经系统疾病, 均可影响睡眠觉醒周期, 使老人易发生谵妄。过多地搬换到陌生地方或不习惯的环境, 如住院、进护理院也可使老人发生谵妄。常规使用催眠镇静药亦可促发或加重谵妄。

一般地说, 老年抑郁症患者要比年轻的患者睡眠更浅更短和更为片断。对此类病人进行适当的治疗, 常常使抑郁症状得到改善, 但不一定要使用镇静性抗忧郁药如阿米替林、多虑

平, 因最大的付作用是致白天嗜睡。所以老人宜选用非镇静性抗忧郁药, 如去甲丙咪嗪或去甲替林。在抗忧郁药加到最有效剂量之前, 有必要合用几周的镇静催眠药。

老年病人有悲伤恸动时, 总是伴有睡眠障碍。由于配偶、子女、同事或朋友患病或死亡,常是老年人反复经受的事件, 每次事件引起的悲痛至少持续数月, 因此悲痛常长期伴随老人。对急性悲伤期的睡眠障碍, 干预措施就是支持性心理治疗, 通常是有效的。如有心理冲突, 又有忧郁症状, 且睡眠障碍持续时间过长, 至少需要短时间的使用镇静催眠药或抗忧郁药, 来与心理治疗配合。

老年人原发性睡眠障碍比继发性少。老年原发性睡眠障碍通常表现为白天瞌睡, 但也可表现为夜间失眠。引起白天瞌睡的主要原因有睡眠呼吸暂停(最常见)、发作性睡病、夜间肌阵挛。对于所有白天睡眠过多的、夜间失眠和严重打鼾的病人, 都要疑患有睡眠窒息。该症与心血管疾病, 如高血压、中风和冠心病有密切关系。患者打鼾的特点是逐步增粗的吸气鼾声直到窒息喘不过气来才终止。持续时间约一钟。分为阻塞性( 睡眠时软腭组织阻塞上呼吸道) 和中枢性( 睡眠时呼吸内驱力阵发性停止) 睡眠窒息。后一种情况的病人易出现失眠而不是睡眠过多, 常不是过胖的人, 可以没有打鼾。两种混合型也很常见。

其他引起白天睡眠过多, 夜间失眠的原因还有智力低下, 心律失常, 反复发作的低血氧症, 系统性或肺源性高血压, 右心衰及阴茎勃起功能失调。痴呆病人易发生谵妄, 精神症状，如幻觉和抑郁情绪都可伴发睡眠障碍。

睡眠窒息患者服用常规剂量的镇静催眠药也可致命。它的发作频率和持续时间可因饮酒或服苯二氮 类药物而加剧。氟哌啶醇和其它神经阻滞剂却不会使它加重。夜间给氧或用三抗抑郁药可治疗中枢性睡眠窒息, 尤以普罗替林最佳。对阻塞性睡眠窒息, 正在调查用软腭手术治疗的疗效。少数人可通过降低体重、侧卧、安装固定舌的装置治疗, 气管切开术对严重的阻塞性睡眠窒息很有效, 但可能不为病人所接受, 持续性气管正压通气治疗也很有效, 且为多数病人所接受。

夜间肌阵挛的特点是在睡眠中反复发作,刻板性下肢抽动。长期、严重的发作能引起失眠。发作的次数、强度可与失眠的严重程度有关。发作频率随年长而增加。治疗则无特殊。苯二杂氮 类一般只能缓解症状, 一般用安定、二钾氯氮 、氯羟安定。随着年龄的增长, 心律失常的发生频率更高, 这可能是由于内源性生物节律变化所致。这种情况引起夜间觉醒, 间断睡眠, 而且白天瞌睡。有的老人可出现睡眠时相延迟综合征, 但少见, 该综合征表现为上午持续睡眠, 病人虽力图适应常规的工作、学习时间表, 但晚上总不能按时入睡, 当病人顺应自已的生理节律,推迟1~2小时入睡, 推迟1~2小时起床, 时相延迟综合征的症状就缓解。有人用早晨光线疗法治疗。给病人以安慰, 说明这是一种生物学变异而并非内在的病理状态, 对病人是很有益处的。睡眠时相提前综合征在老人中更为常见。表现为傍晚过早嗜睡, 而凌晨早醒。可用时相调节法治疗。方法是, 逐步提前睡眠时间, 以调整时相或利用时间生物学原理, 在傍晚加强光照, 以推迟生理节奏的提前。最后介绍一种原因是睡眠--觉醒程序瓦解型睡眠障碍(DSM-Ⅲ-R), 在老人中是常见的, 常见于光照不足或时间线索不足的环境中, 如在重症监护病房或长期住在护理机构中时。

对老人如何使用镇静催眠药

如需长期用镇静催眠药才能保持适当的睡眠的话, 医生应对原先的睡眠障碍的诊断作重新评价。尽可能排除隐蔽的抑郁、焦虑。在使用药物前先宜运用非药物性治疗方式, 讲究睡眠卫生, 改变就寝方式与习惯。这样做几周后, 常能减少或限制使用药物。多种治疗方式合用要比单一的治疗更为有效。不能把镇静催眠药作为常规使用。必需时须用低于年轻人所用的剂量, 并缓慢增加, 尽可能缩短用药时间。

苯二氮杂 类

近年来应用甚广, 该类药与酒精或其它中枢抑制药合用可能会成为致死性的。特别是对伴有神经系统疾病、心肝肾病的老人, 甚至对健康老人也是如此。即使用常规量, 也可损害老人的感觉功能及操作运动如开车、上楼梯、降低精力水平及性行为的完成。各种药物之间, 因脂溶性程度和代谢不同, 使其有效剂量。

脂溶性: 药物的脂溶性影响其在肠道的吸收, 组织器官中的分布和通过血脑屏障的速度。苯二氮杂 类一般都是高脂溶性药物, 如安定, 口服后很快被吸收, 释放到各器官, 包括脑, 故生效快。虽然安定及其具活性的代谢物在体内的清除相当缓慢。但因很快重新向脑外器官分布, 所以单次口服作用时间短, 相反脂溶性低的药, 吸收慢, 向体外重新分布的速度也较慢, 向其它器官扩散亦少, 故起效慢, 如氯羟基安定, 羟基安定口服后45~90 分钟才能生效(见附表)。脂溶性低的苯二氮杂 类药作用持续时间主要取决于药物在体内清除所需要的时间, 而不同于脂溶性高的药, 后者取决于向脑外重新分布的快慢。

脂溶性还影响药物的 "表观分布容积"。脂溶性高, " 表观分布容积" 大。表示有较多的药物进入组织器官, 很少保留在血液。随着年长, 身体成份常发生变化, 脂肪组织增多, 所以对于老年人来说, 使用脂溶性高的药物, 要比年轻人有更大的" 表观分布容积"。 任何药物的半衰期, 取决于药物扩散进入组织的能力以及在体内清除的能力。老人有较大的" 表观分布容积",对药物的清除能力也降低,故使用药物后半衰期更长。

药物代谢: 苯二氮杂 类以与葡萄糖苷酸结合为其主要灭活途径。老人这种结合能力很少改变。所以经直接结合而灭活的药物如氯羟安定、羟基安定和去甲羟安定( 舒宁) 在这方面不受影响, 此外这三种药物的脂溶性较低, 因此分布进入组织的能力也不受年老的影响。因此这三类药的半衰期基本上与年轻人相同。

苯二氮杂 类药的氧化代谢物在体内仍保持某些生物活性。如氟安定属于半衰期长的药, 是因为其代谢物活性半衰期长的缘故。

与半衰长的药物相反, 三唑安定、三氮唑仑是经氧化灭活, 其代谢产物与葡萄糖苷酸结合后很快失去活性。它们的表观分布容积也相对不受影响, 故半衰期受年龄的影响不如脂溶性高, 半衰期长者大。积蓄作用: 反复用药、是否产生积蓄作用, 与用药频率、药物半衰期或代谢物活性有关。半衰期短的药, 很少积蓄, 甚至每晚使用也是如此。其稳态浓度经几天( 3~5个半衰期)就可达到, 因而停止积蓄, 老人也是这样。相反半衰期长的药, 反复使用后逐步积蓄, 如氟安定积蓄可持续3~4 周, 因为要这样长时间才能达到稳态浓度。特定药物

任何老人只要按规定的方法服用, 都可以苯二氮杂 类作为镇静催眠药应用。尽量选用受年龄影响小的药。但仍不可作为催眠药长期反复使用。最好选用半衰期短的, 如羟基安定, 半衰期和最大药效持续时间是8~10小时, 正好与临床需要的时间一致。服用1 个多小时以?后就能达到最高药效血浓度, 故应在睡前1 个多小时服。后半夜仍有效, 次日早晨大部分活性物被机体清除。

其它半衰期短的药, 如氯羟安定, 舒宁也有效, 对老人也很安全。三氮唑仑服用1.5 小时才能达到最高血浓度, 但半衰期只有2 小时, 宜用于入睡困难的人。老人多诉早醒或睡眠间断, 该药效果比其它药物差。且治疗量范围很窄, 易出现过度镇静、谵妄或其它CNS 抑制症状。这类半衰期短的苯二氮杂 类还可引起顺行性遗忘, 病人在服药几个小时后醒来, 因为不记得已服过药, 可能再服。服三氮唑仑后还可出现反常反应, 如失眠、恶梦。也有人报道, 用该药可引起" 群簇综合征"。表现有:人格解体, 现实解体, 严重失眠, 焦虑, 自杀企图和感觉异常。因此用三氮唑仑, 每次量不要超过0.25mg。且只能短期应用。

氟安定属半衰期长的常用催眠药, 很快吸收生效, 但对老人不太适用。成人每晚 30 mg。该剂量对老人来说则太大了。该药虽不增加睡眠窒息发作的次数, 但可增加睡眠窒息发作的时间。偶然每晚服15mg, 连用数周, 对老人也可能是安全而有效的。如反复每天使用, 可引起严重的积蓄中毒。偶尔也可用安定, 但最好不用, 因该药在老人中可引起头晕及矛盾性兴奋。若突然停用原持续用的苯二氮杂 类药, 可出现撒药综合征。通常是比较轻微的, 但老人可能较严重。半衰期短的药比半衰期长的药突然停药时, 反应出现得更快更严重。所以停服半衰期短的药应经过几天逐步减药过程。半衰期长的药在体内积蓄并逐渐排除, 在停药时几乎无必要逐步减量, 不过也有人报道, 停用氟安定或其它半衰期长的药也可发生撒药症状。故有人建议服用苯二氮杂 类都要逐步停药。

其它治疗睡眠药

虽有人通过饮酒来促进睡眠, 但镇静作用差, 可抑制REM 睡眠, 并干扰后半夜睡眠。巴比妥类用于老人要比其它任何年龄组效果好, 但可诱导肝细胞微粒体酶, 引起许多药物代谢变化,及在减或停药后引起REM睡眠反跳, 以致发生失眠恶梦。更主要的潜在危险是抑制呼吸,故不宜用于老人。抗组织胺药也被广泛使用, 而且有效。这是一种街头药店随便可买到的药。一些医生喜欢用, 一般病人乐意服, 因为这类药不是" 精神科药"。但可引起谵妄。L--色氨酸被认为是一种" 自然"药, 每日服用1~4克, 可缩短睡眠潜伏期。病人并不需要专门购买, 因为只要喝" 一杯牛奶" 即可。

附表: 苯二氮杂 类药在老人中的应用

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FAD 批 半 衰 期 达到有效血浓 老人常用量

药 名 准的用途 (小时) 度的吸收率 (mg/H.S)

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半衰期长类:

利 眠 宁 抗焦虑 10~30 中等(约1小时) 5

二钾氯氮(Clorazepate) 抗焦虑 30~200 快 (约30分钟) 7.5

安 定 抗焦虑 20~100 很快(约15分钟) 2

氟 安 定(Flurazepam) 镇静催眠 50~200 中等-快(半-1小时) 15

环丙安定(Prazepam) 抗焦虑 30~200 慢(超过2小时) 10

半衰期短类:

三唑安定(Alprazolam) 抗焦虑 12~20 中等(1-2小时) 0.25--1

氯羟安定(Clorazepam) 抗焦虑 12~20 中等 0.5--2

去甲羟基安定(Oxazepam) 抗焦虑 5~15 中--慢 10

羟基安定(Temazepam) 镇静催眠 8~10 中等 15

三氮唑仑(Triazolam) 镇静催眠 2.5 中--快 0.125-0.25

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[AM J Psychiatry 1988;145(11):1369~1376(英文)

杨理荣节译 左成业校]