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老年白血病

发布日期:2014-11-05 14:25:01 浏览次数:1609

庄海峰1 (浙江中医药大学第一附属医院,浙江省中医院)

摘要:通过3年时间的研究,探讨合适的老年白血病中医治疗和疗效评价体系,建立中医治疗的最佳时机,结合西医疗效指标,客观评价诊疗方案的合理性及科学性,不断完善诊疗方案,最终为临床建立老年白血病的中医诊疗体系打下基础。浙江中医药大学附属第一医院血液内科庄海峰

关键词:老年白血病 中医诊疗方案

随着目前白血病发病率的逐年升高,老年白血病的发生亦随之有增长的趋势,约为1/10万。尽管老年白血病同样隶属于白血病范畴,诊断依据互通,但其在治疗上与非老年患者白血病相比,存在着较大的差异,前者的缓解率仅为30%-40%左右,预后差,病死率高。这主要与发病人群及疾病性质的特殊性有关:①老年白血病患者骨髓造血活力下降,心、肝、肾等重要脏器功能退化,血管硬化冠心病糖尿病等合并症多,贫血、出血等症状明显,尤其易发生严重内出血;②机体抵抗力及免疫功能低下,化学治疗后易发生骨髓抑制,白细胞减低,粒细胞缺乏,更易造成重度感染;③化学治疗耐受性差,肝、肾的解毒能力下降,药物排泄减慢,易导致化学治疗药物的毒副反应;④不少由MDS转化而来,不良的生物学特征出现率较高,常见有:-5/5q-,-7/7q-,17p,i(17p),del(20q),+13,+8,t(9;22)及复杂的核型异常等;⑤与多药耐药有关的基因过度表达,如MDR-1的过度表达,导致其对多种化疗药物的敏感性下降。

由于老年白血病治疗疗效差,并发症多,故越来越重视共性和个性的辩证统一,提倡个体化治疗和中医治疗的介入,以达到提高化疗效果和生活质量的目的。中医学历来强调以人为中心,做到辨证论治和整体统一。认为老年人髓骨精气日渐衰退,正气虚弱,感受邪毒,疾、湿、气、瘀、热交杂,内外相因,是老年白血病的主要病因病机,归属于“温病”、“急劳”、“热劳”、“血证”、“积证”、“虚劳”等范畴。大量的临床及基础研究提示了中药联合化疗方案具有延长老年白血病生存期、增效减毒的作用;中药及有效提取物在逆转患者多药耐药,提高提高化疗敏感性,诱导肿瘤细胞分化等方面具有较好的优越性,高三尖杉、三氧化二砷、苦参碱等药物已在临床得到较为广泛的运用。所以,如何将中医的个体辨证论治与老年白血病的个体化治疗相结合,具有重要的研究意义。

本研究将初步探索老年白血病中医诊疗方案,能充分体现中医因人而宜和复合干预策略的特色和优势,为中医治疗老年白血病寻求新的靶点打下坚实的基础,对提高中医白血病的诊治水平具有一定的意义。

1、 研究内容

结合不同老年患者的体质、疾病性质及证候特点,通过大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究,明确中医药在不同阶段及类型的老年白血病中的确切疗效及其优势差异性。进一步合理优化,初步建立老年白血病的中医诊疗规范。

研究方法和技术路线

4.1临床研究

随机对照、前瞻性临床研究。

4.2治疗方法

随机纳入中医辨证治疗后,由3名副主任以上中医师各自辩证,采取2:1形式决定辩证类型,3名专家各自不同辩证类型则采取讨论决定最终辨证分型,中医辨证治疗后,中药组成(见具体辩证治疗方案),浓煎80ml,每日2次,2个月一个疗程,每个疗程评估疗效,对照组单纯化疗,1个月1个疗程,每2个疗程评估疗效;以上治疗一直持续到患者终止生命,或改用其他治疗方案。

4.3研究对象、抽样方法和样本大小:

a.研究对象

年龄在60周岁以上的老年白血病患者为研究对象。

b.抽样方法和样本大小

①分组设计原则:聘请统计学专家对入选病例按随机数字表分治疗与对照组,两组比例为1∶1。

②总样本数、研究中心数量和研究时间:本课题从批准之日起预计初步结果用3年时间完成。

4.5病例选择标准

⑴入组标准:①凡符合年龄在60周岁以上的老年白血病患者并自愿接受中药治疗者;②自愿受试,并签署知情同意书者;③未参加其它临床研究者。

⑵排除标准:①合并有严重心、脑、肝、肾疾病;②精神病患者;③妊娠、哺乳期妇女; ④参加其它临床研究者。

⑶剔除病例标准:①未按规定用药,无法判定临床疗效者;②临床资料不全,影响疗效与安全性评估者;③纳入后发现不符合纳入标准。但服药1疗程以上无效,而停药或改服其它药物者,应按无效病例处理,不得剔除。

⑷中止和撤除病例标准:①不能坚持治疗者;②临床研究过程中出现严重不良反应者;或出现严重并发症者;③病情加重,需要采取积极措施治疗者。参加临床研究者应对中止临床研究原因及与临床研究关系如何等作出认真解释,包括中止时评价。

5.6检查指标

(1). 治疗前后检查外周血象、肝肾功能、乳酸脱氢酶、骨髓象、染色体、融合基因等检测;

(2). 参考张之南“血液病诊断及疗效标准” (2007年第三版)中白血病疗效评价标准,正确评估疗效;

4.10.1技术路线

4.10.2 中医诊疗方案

中医治疗本病的基本原则即:损其有余,补其不足。祛邪即使用清热解毒,活血化瘀及软坚散结;扶正即予补益气血,调补阴阳。人之所生,“阳常有余,阴常不足”,况且至年老之时,精气愈渐亏空,肾阳亦见衰微,常表现有阴阳两虚的体质特征。正气不盛,邪毒充斥于外而内受之。痰、瘀、毒交杂而聚于髓骨,影响造血细胞的正常增殖、分化过程。

⑴ 分型诊治

① 瘟毒内蕴型:见于老年白血病急性发作期,亦可用于体质较好的“低危”患者。主要症状为壮热(高热),骨痛,出血,舌红或绛,苔黄或灰,脉弦或数;次要症状为汗出,气粗,大便干或不畅,小便黄赤,昏迷。治法:清热解毒,凉血止血。药用犀角(或水牛角)、生地、丹皮、赤芍、黄连、黄芩、黄柏、山栀、连翘、白花蛇舌草、土大黄、仙鹤草、茜草、生甘草等。神昏者可鼻饲安宫牛黄丸。

此宗“急则治其标,缓则治其本”之法。待病情趋于稳定,可施以消痰化瘀,进而平补阴阳,以达到扶正祛邪的目的。同时可续用白花蛇舌草、苦参碱等药物,清杀余毒。

② 痰瘀积滞型:见于多数老年白血病患者,尤其适用于“中高危”患者。由于病程一般较长,邪毒内伤脾胃,致水湿停滞成痰,留滞于肌肤经络之中则积为痰核;痰阻日久,气滞血瘀,痰瘀胶结于腹腔则成为瘀结;或邪毒阻于经络而致气滞血瘀,日久结于腹部则为积块。治法:化痰散结,活血化瘀。药用茯苓、制半夏、赤芍、三棱、莪术、当归、川芎、穿山甲、桃仁、红花、丹参、香附、枳壳、玄参、浙贝母、生牡蛎、海蛤壳等。

此宗“单行瘀则痰不消,独豁痰则瘀难除”之“痰瘀同治”法。对该证的治疗应主要针对痰、瘀,并结合化疗。但化疗后,痰核、瘙积(淋巴结、肝和/或脾肿大)易再次肿大,往往致使完全缓解时间不长,因此应坚持治疗。急性淋巴细胞性白血病患者大多属此型,临床上初治往往易缓解,但易复发,若能坚持中西医结合治疗,仍然能延长完全缓解期。由于此型患者的多药耐药现象较为常见,故在临床用药时可配用逆转耐药的中药,如我们研究证实的苦参之类。

③ 阴阳虚羸型:多见于身体基础状况较好,疾病分型属“中低危”者。此型患者的临床症状可以不甚严重,以一派虚像为主,由于不耐攻伐,只待正气健固,脾肾充养,方能驱邪外出。主要症状为面色潮红或苍白,头昏头晕,动则汗出,气短心悸盗汗,手足心灼热,舌红或淡,苔薄或少苔,脉细数或沉细无力;次要症状为发热,出血,纳呆,便烂或干结不畅。治疗上以平补阴阳为要,予以健脾益肾,气血兼顾。药用党参、黄芪、当归、白芍、熟地、茯苓、白术、五味子、酸枣仁、远志、山茱萸肉、丹皮、青蒿、炙鳖甲、炙甘草、生姜、大枣等。本证在临床上属疗效最好、完全缓解率最高、长期无病生存最多的一类。

研究展望

本研究正在深一步展开过程,而且得到多家单位的支持,将老年白血病诊疗方案付诸于医疗实践当中。只有大样本的病例资料才能更实际的反应研究的可靠性,为此课题组将尽最大可能扩大病例数,多中心的联合研究,提高其科学性、客观性和可靠性。在研究方法上,按国际惯例采用了多中心、随机、对照试验。研究老年白血病中医治疗的最佳切入点,建立合理的治疗和评价体系,初步形成老年白血病患者的合适中医治疗体系,充分体现中医个体化治疗的优势,也从西医相关疗效评价指标来客观评估中医治疗老年白血病治疗体系的变化,得出行业认同的科研结果。为本病的中医新药研究和开发打下基础,有较大的推广应用前景,将收到很好的社会和经济效益。该项目正在研究当中,相关数据将以论文的方式发表,以飨各位同行,亦希望不足之处得以斧正。

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