半月板损伤的诊治1

在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复。广西中医药大学附属瑞康医院骨四肢科李书振

1.发病原因

半月板在膝关节运动中起着重要的作用，容易受到损伤。外伤是导致半月板损伤的重要原因。半月板撕裂是最常见的半月板运动性损伤，多见于篮球、足球、体操、举重等运动项目。

2.发病机制

半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈曲程度愈大，则撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。

半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。半月板损伤后，膝关节有剧痛，不能自动伸直，关节肿胀。膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。

3.病理生理

半月板是膝关节间的半月形软骨板。其外侧厚而内侧薄，上面（股骨面）凹陷，下面（胫骨面）平坦。内、外两侧膝关节半月板约覆盖胫骨平台关节面的2/3。内侧半月板呈“C”形，边缘与关节囊及内侧副韧带紧密相连；外侧半月板呈“O”形，其中后1/3有腘肌腱穿过，将半月板与关节囊隔开。半月板根据血运情况可分为：红区（血供区），位于半月板边缘5mm，与滑膜连续的部分；红－白区，位于内侧，血供较差；白区，位于红－白区内侧的部分，无血供，靠关节液提供营养。

4.半月板的作用

简单的说，半月板的功能即在于稳定膝关节，传布膝关节负荷力，促进关节内营养。正是由于半月板所起到的稳定载荷作用，才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。

4.1.承重

在不负重时，胫骨与股骨不接触，全由半月板衬垫两者之间。在负重时，有约70%的负重区域在半月板上，这就大大降低了胫骨平台上的应力，从而保护了软骨和全身关节。如果将半月板切除，则胫骨平台上的峰压力可上升两倍，并将引起软骨退变。可以推断在半月板横裂时，半月板的承重功能完全丧失。这就要求我们在半月板部分切除时要尽量少切。

4.2.维持膝关节运动协调

半月板随着胫骨一起运动，内侧半月板较外侧半月板移位小，且半月板在膝关节屈伸过程中可以变形以适应膝关节的解剖形态。保持了膝关节几何形态的协调，从而维持膝关节运动协调。

4.3.维持稳定

半月板切除在前交叉韧带完整时，不引起胫骨前移，而在前交叉韧带断裂时，则引起更大程度的胫骨前移。

4.4.吸收震荡

有这样一些膝痛病人，关节镜检病理未发现任何异常情况，而其症状明显，后经检查发现其半月板吸收功能较差。

4.5.另外半月板还有润滑关节等功能，半月板可将关节液均匀涂布于关节表面，使关节的摩擦系数大为减小。

5.临床表现及检查

多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。

5.1.压痛部位

压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。

5.2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)

患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋、或外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。

5.3.强力过伸或过屈试验

将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛;如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。

5.4.侧压试验

膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。

5.5.研磨试验

病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛;反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。

5.6.X线检查：拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。

5.7.MRI检查：即磁共振检查，目前是半月板损伤的最佳的无创检查

5.8.膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断，检查的同时，可将损伤的半月板处理。

6.疾病治疗

6.1．保守治疗

半月板撕裂的保守治疗限于急性的边缘性5mm以内的垂直纵裂或与关节囊连接处的撕裂或不完全撕裂，可进行关节制动等保守治疗。

6.2．手术治疗

如果保守治疗6周无效，症状持续存在，则应考虑手术。

（1）.半月板切除术：对于半月板的磨损性撕裂，半月板滑膜附着处广泛分离，同时伴有半月板体部严重损伤和撕裂，半月板白区体部的严重损伤和撕裂，以及老年人半月板的磨损性损伤等情况，可行关节镜下半月板切除术治疗。

（2）.半月板缝合修复：膝关节半月板损伤的解剖修复——关节镜下半月板缝合修复，是半月板损伤治疗的理想手术方法。