痤疮的诊断及辨证分型

病例分析：

丁某，女，21岁，面部散在红色丘疹，以前额、颊、颏部为主，偶伴有痒痛感，其它部位无类似丘疹。月经前期加重，大便秘，舌红，苔薄黄，脉浮数。

请分析该病例的西医诊断及中医辨证分型并写出依据。

痤疮俗称“暗疮”、“青春痘”，是好发于青春期毛囊皮脂腺部位，以面颈、胸背部为主的慢性炎症。中医又名“粉刺”、“肺风粉刺”、“酒刺”、“面皰”、“粉花疮”、“面渣疮”、“面粉渣”等。其特点为颜面和胸背发生针尖或米粒大小的丘疹，或见黑头、脓疱、结节，有时可挤出白色碎米样粉渣样物。根据临床表现、诱发因素及程度的不同，可分为寻常性痤疮、重度痤疮和其他型痤疮。

痤疮的发病年龄可在出生时，也可晚至30-40岁。约85%的适龄青少年在12-15岁年龄段有不同程度发病。女性患病最高峰为14-16岁，男性则为16-19岁，且症状大多较女性为重。约80%患者一般在20岁以后病情减轻，也有持续至40岁左右者。

痤疮属多因素致病。近年的研究不断在证实其发病机理及使病情加重的诱发机制，主要与性激素、皮脂分泌、脂质成份、免疫功能、毛囊角化、微生物、炎症因子、维生素、微量元素等有关。此外，遗传、精神状态、胃肠功能、饮食、某些化学物质(矿物油、碘、溴、锂等)、环境、化妆品、不良生活习惯等因素均可与发病有相关性。

痤疮是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺疾病。毛囊皮脂腺的阻塞是发病始因。非正常脱落的皮屑、丝状物与脂质小滴混合堆积，形成微粉刺。毛囊内可充满脂质、细菌和角质碎屑，即临床见到的白头、黑头粉刺。如痤疮丙酸杆菌增殖并产生炎性介质，则可发展为炎性丘疹、脓疱、结节等损害。

1.多见于青春期，20岁后逐渐减轻。

2.皮损好发于颜面，以前额、颊、颏部为主，其次为胸背、肩胛间部或臀部。

3.皮疹初起为与毛囊一致的丘疹，顶端色灰白，不易用手挤出脂栓的称白头粉刺；顶端色黑的称黑头粉刺，为毛囊口脂栓氧化所致。疾病发展可出现炎性丘疹、脓疱性丘疹。少数见结节或囊肿，深于皮下，红色或暗红色，愈后易遗留凹陷瘢痕。

4.多伴有皮脂溢出增加，毛孔扩大，头发光泽油亮等。

5.多无其他自觉症状，但心理负担过重，刺激性、甜腻性食物，月经前期等可加重皮损。

聚合性痤疮以男性为主，女性偶见。皮损面积较广泛，以脓疱、结节、囊肿为主，囊肿内常含有脓性粘液物质，溃破伴恶臭，愈时落疤。可伴全身症状，顽固不易愈。

暴发性痤疮为突发重型皮损，伴发热或兼见关节痛、贫血、血沉、白细胞异常、体重下降、肌炎等。

包括药物性、职业性、机械性、剥脱性、坏死性及婴儿、月经前、热带痤疮等多型。

1.酒渣鼻：多发生于中年，妇女多见。好发于颜面中部，以鼻尖、前额、下颏及双颊部多见，对称分布。患处皮肤潮红，伴有毛细血管扩张，但无粉刺。

2.职业性痤疮：有长期接触煤焦油、石蜡、机油史。损害除颜面外常侵犯手背、前臂、肘膝附近等接触部位。多数皮疹密集，伴毛囊口角化。

3.颜面播散性粟粒狼疮：损害多为暗红色或略带棕黄色丘疹及小结节，与毛囊并不一致，在眼睑下缘皮损呈堤状排列的特征。玻片压诊可见苹果酱色改变。

4.痘疮样痤疮：多见于年龄偏大的患者，慢性过程，因患者多见神经症，故认为是人工皮炎的一种。自觉瘙痒，皮损处可见血痂，消退后常遗留痘样瘢痕。

5.口周皮炎：常见于女性，丘疹、脓疱以口周为主，疹形较单一。

五、病因病机

中医对痤疮的成因早有认识。在《黄帝内经》、《诸病源候论》等综合性论著及外科论著、外科专著中都有记载。其中的成因至今仍被应用于临证分型并指导治疗。近代医家在承袭前人病因病机理论的基础上，综合社会、环境、气候、心理、饮食、体质等多方面因素，分别提出了一些证型，补充和完善了痤疮的中医成因。

禀承有二：一为禀受敏感之躯，意即《诸病源候论·漆疮候》说：“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆便中毒……。” 一为禀受寒热之躯；或素体遗热而易生火、生燥、生风，肺经风热熏蒸、心火上炎于肌肤；或素体遗寒而易湿蕴、痰结；或遗弱之体，肾阴不足，不能上滋于肺，或冲任失调，或正气不足，易感外邪。

饮食为后天之本，生化之源之必需。但偏食、暴食或过食日久，均会导致正常生理功能的紊乱。生冷、肥甘厚味、辛辣刺激损伤脾胃运化转枢，大肠积热，上蒸于肺胃，或湿热蕴结，或失于健运，阻碍中焦或上蒸头面。

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊属于正常的生理反应，但持续的、过度的、失常的兴奋或抑制，以及长期过度疲劳、紧张、生活不规律均可影响到脏腑功能，使之上下、疏泄、转运、条达失司，气机失畅，气血失和。表现为直中脏腑，气机受阻，病情受情绪影响而发生变化。

总括痤疮病因，源于禀承体质，后天调养不当，起居、饮食无规律，精神、心理状态不佳，调整不适度，造成脏腑功能失调，或肺胃湿热感毒，或脾湿痰凝不化，或阴虚火旺上蒸，或冲任气血失和的病理现象。

痤疮多采用脏腑辨证进行病症的分型。在分析过程中，要注意参考年龄、体质、皮损、兼症、心理等诸多因素，综合判断，确定证型。

年少者，病多实。多病者，病多虚。白头粉刺，热多于湿，黑头粉刺，湿多于热；脓疱多为热毒或湿毒而致；结节常为气滞血瘀；囊肿则为痰瘀互结。辨证时要注意从热、湿、郁、瘀入手。肺与大肠相表里，肺热则易下移至肠；胃热盛则可灼伤津液，使大肠失润；阴虚火旺者，阴液亏虚，大肠失养，蠕动乏力，三者都可导致大便秘结。女性的痤疮，还要考虑到生理周期的变化，对疾病的影响，是否有郁还是瘀。皮脂溢出旺盛，代谢增强，恣食肥甘厚味者，中焦蕴湿，上蒸头面居多。心情烦急或足不出户者，心理负担过重，阻扰气机，郁结居多。在临证辨析时要仔细分析后确定证型。

中医对痤疮的分型各有不同。在新版国标未正式出台前，仍以国家中医药管理局1994年颁布的中医皮肤科病证诊断疗效标准为依据：