小儿肠套叠

一、概述天津市汉沽区盐场医院外科张东坤

肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一。最多发生在1岁以内，4～10个月为发病高峰年龄，但也有2、3岁或更高年龄发病者。肥胖儿多见。一年四季均可见到本症，冬春季发病率最高。本症发病可能与饮食习惯改变、食物刺激、各种原因引起的肠功能紊乱、肠痉挛和病毒感染有关，也有继发于回盲部游动、淋巴结肿大、肠道肿瘤或美克尔憩室等器质性病变者。此外，过敏性紫癜引起的肠套叠也并非少见。

肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、小肠型、结肠型和多发型，其中回结型和回盲型占75%以上。

二、临床表现

（一）腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床表现。婴幼儿不能自述，常表现为阵发性发作的哭闹。10～20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有些患儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作的面色苍白、躁动及不适表情。

（二）呕吐在婴幼儿相当常见，早期呕吐为胃内容物，为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。随病情进展，可呕吐胆汁样物，晚期甚至吐出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。

（三）血便也较为多见，一般出现在发病数小时后。由于肠套叠引起肠管血运障碍，即相当于绞窄性肠梗阻，为血便发生的原因。大多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间断发作的肠套叠或套叠较为松弛，发病很长时间不出现血便。发病数小时，患儿尚未排便时，可通过直肠肛门指诊尽早了解大便性状。

（四）在大多数患儿可触及肠套叠形成的腹部肿块，一般沿结肠框走行，可在各个位置，但最多位于右上腹，而右下腹触诊有空虚感。极个别严重患儿，肠管可自肛门套叠而出，需与直肠脱垂鉴别。发病早期由于呕吐可导致腹部肠管充气减少，腹部平坦。随病程延长逐渐出现腹胀，腹胀严重时可使横膈抬高，影响呼吸。如果出现了腹壁发红、腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征，则提示可能发生了肠坏死。

（五）发病早期患儿一般情况尚好，随病程延长，患儿病情逐渐加重，出现精神萎靡、面色苍白、脱水等征象，还可伴有脉搏细数、体温升高等，甚至发展为休克与全身衰竭。

三、诊断要点

（一）好发于2岁以内的健康婴幼儿，以4～10个月最为多见。

（二）突然发病，阵发性、规律性哭闹，间歇期如正常儿。

（三）呕吐胃内食物及肠内容物。

（四）发病6～12小时可出现果酱样便或血便。

（五）常可触及沿结肠框部位走行的腊肠样包块，最多见于右上腹，伴有压痛。右下腹空虚感。

（六）肛门指诊有血或果酱样便。

（七）放射科检查3．7．1腹立位平片早期肠管充气减少，晚期肠梗阻征象。3．7．2空气灌肠或钡灌肠空气、钡剂于套叠部位受阻，杯型及软组织包块影。

（八）超声波检查环靶征、假肾征等。

（九）本症应与细菌性痢疾、急性坏死性肠炎、过敏性紫癜、直肠脱垂、蛔虫性肠梗阻、肠息肉等疾病鉴别。

四、空气灌肠复位

（一）适应症

全身情况较好，生命体征基本正常。

腹胀不明显，无腹膜刺激征。

发病一般在24小时以内，最长不宜超过48小时。

（二）禁忌症

发病超过48小时或全身情况不良，有精神萎靡、面色苍白、脱水、体温升高、脉搏细数等表现，甚至出现中毒性休克。

腹胀明显、腹壁发红或伴有腹部压痛与肌紧张等腹膜刺激征。

肿块过大已达结肠脾曲以下，估计难以复位者。

多次复发性肠套叠。

小肠套叠。

（三）复位前处理

对患儿进行仔细的全身与局部检查。

确定是否符合空气灌肠适应症，有无禁忌症。

了解进食时间。必要时应用解痉剂、镇静剂，甚至应用基础麻醉或硬膜外麻醉，可提高复位成功率。

（四）复位方法（空气灌肠为例）

将双腔气囊管插入肛门，气囊注气10～20ml，以防止灌肠时漏气。注气管端接空气灌肠机。

首先在透视下观察腹部肠管充气状态及膈下有无游离气体，大多数肠套叠患儿腹部肠管为少气状态。

初始注气压力为8.0～10.6kPa。随结肠充气，即可见到肠套叠的软组织包块影及“杯型”。继续注气可见软组织包块影及杯型逐渐向近端结肠退缩。往往退至回盲部时再次出现停留。如患儿情况允许可进一步提高注气压力至13～16kPa。此时，应仔细观察局部影象的变化，当看到结肠气体突然进入小肠，随之中腹部小肠也迅速充气，同时肠套叠软组织包块影消失，便可确认肠套叠已复位。

当复位困难时，可在肠管放气后适当按摩腹部，推挤包块帮助复位。

有时，间歇注气与放气可提高复位率。

（五）并发症及预防措施

肠穿孔为空气灌肠最严重的并发症，应严格掌握适应症，尽量避免。在气灌肠过程中如突然腹部出现“闪光”样改变。气体迅速弥散到全腹及膈下，应立刻意识到发生了肠穿孔。因气体已进入腹腔，即使开放插入肛门的气囊管，也无大量气体排出。患儿情况常出现急剧恶化，如面色苍白、呼吸急促而艰难、心跳加快、脉搏细数。此时最有效的救治方法是立即用粗针头在剑突与脐连线中点刺入腹腔减压。排出气体后患儿一般情况可能迅速好转，生命体征趋于平稳。此时再将患儿急送手术室进行下一步治疗。穿孔后如一味抢救休克，气管插管，加压给氧，不但效果不佳，反而会延误抢救时机。气灌肠穿孔引起最严重的情况是由于腹压突然增高，上抬膈肌，导致呼吸、心跳骤停。应立即进行复苏抢救处置。对于空气灌肠发生肠穿孔，一应严格掌握适应症，尽量避免穿孔；二为空气灌肠操作间最好备有抢救设备及药品，一旦出现情况，应争分夺秒的进行抢救，力争使损失和危险性减到最低限度。

复位不全应仔细观察肠套叠复位时的X线征象，确认小肠明显充气，肠套叠软组织包块影消失。

（六）复位后处置

透视下确认肠套叠复位后，应立即停止注气，拔除气囊管。此时常有大量气体和暗红色血便自肛门排出，患儿显得异常安静、平稳。4．6．2对于复位征象不甚明确的患儿，可在注入肠腔内气体排出后，再次体检，确认腹部包块是否消失（应注意鉴别肠套叠复位后局部水肿肠管）。还可口服碳末，观察数小时后是否经肛门排出黑便。

一般患儿气灌肠复位后可在门诊观察1、2个小时，确认患儿平稳后允许回家。对病程长、肠套叠复位困难者应收入院，监测生命体征并静脉输液观察。

五、手术治疗

（一）术前处置

建立静脉通道，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。

禁食，胃肠减压。

应用抗生素

（二）麻醉

应用气管内麻醉或硬膜外麻醉等，以保证患儿处于充分松弛状态，有利于在术中进行肠套叠手法复位。

麻醉满意后应再一次进行腹部检查，确认有无肠套叠包块（少数患儿在麻醉后肠套叠自行复位）和包块位置，作为选择手术切口的参考。

（三）手术操作要点

一般选择右下腹横切口，因复位最困难点往往在临近回盲部部位。横切口手术后裂开的机率也明显少。

开腹后沿结肠框走行找到肠套叠包块，争取将包块提出切口外。复位前可用0.25%普鲁卡因作肠系膜封闭，然后在直视下用双手拇指与食指自肠套叠头部轻柔、交替挤压包块，直至完全复位。复位一定要均匀用力，避免因局部受力过大造成浆膜撕裂。在复位过程中禁忌牵拉套入的近端肠管，此操作极易将肠管撕破。

①复位后如发现肠管及系膜水肿、淤血可做局部热敷。②发现肠管浆膜层有细小裂口可缝合修补。③肠壁出现苍白的动脉性坏死应予以全层修补或作肠切除吻合。④由于肠管血运障碍一时不能判断肠管活性时，应慎重处理。或通过肠系膜封闭、热敷等处置动态观察肠管情况，或暂行肠外置手术。⑤因病情危重，患儿不能耐受手术时，也要行暂时的肠外置或肠造瘘手术，以挽救患儿生命。⑥病史时间长，套叠肠段长而紧密，估计不能手法复位或已发生肠坏死者不必再试图复位，而直接行肠切除吻合术反而更加安全。⑦肠坏死最多发生在回盲部附近，从小儿一生考虑，要尽量保留回盲瓣。小儿回盲瓣的功能尚未成熟，作者曾多次在距回盲瓣2～3cm处做回肠吻合，未发生过吻合口瘘。当然，需要术者有足够的经验和对手术的把握能力。必要时可切除阑尾，经阑尾根部放置减压管，作成提吊式造瘘。拔管后伤口可自然愈合。

六、手术后处置

（一）禁食、胃肠减压等常规处置。

（二）应用广谱抗生素、静脉输液维持机体内环境的稳定。

（三）肠切除吻合患儿因禁食时间长，可考虑应用肠外营养支持，单纯手法复位患儿一般不用营养治疗。

（四）密切注意患儿全身与局部情况，直至病情平稳。据作者经验：单纯手法复位患儿术后发生腹胀的机率与程度往往甚于肠切除吻合患儿，应予以足够重视。

（五）肠套叠患儿容易因腹胀、哭闹或肠吻合口漏导致伤口裂开，常发生在术后3～4天。我院改用横切口手术后，伤口裂开的情况基本杜绝。

（六）肠外置的再次手术时间多在术后24～48小时。肠造瘘后的关瘘手术多在术后1～2个月。

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