喉部钝挫伤

【临床表现】

临床表现：喉部钝挫伤，早期症状隐蔽。凡有颈部挫伤史的患者，都要注意观察，其症状将逐渐出现。 1.喉部疼痛 有不同程度疼痛，吞咽动作和头部转动时疼痛加重，甚至有吞咽困难。咳嗽时尖锐刺痛是喉部骨折的突出症状。伸舌时喉痛和明显吞咽疼痛是合并舌骨骨折的特征。 2.声嘶和失声 声带水肿，喉部血肿和声带瘫痪均有声嘶。下列情况可致完全失声：甲状软骨正中骨折、软骨片在前部重叠、声带后部向外移位、杓状软骨脱位、环状软骨骨折塌陷、声门下区气道消失和声门下区血肿。声音虽正常，并不表明损伤是轻微的。 3.咳嗽和咯血 常有刺激性咳嗽，咳嗽加重气肿，内出血又加重咳嗽。咯血亦为常见症状。 4.喉喘鸣及呼吸困难 为一严重的症状。喉水肿、血肿形成、喉黏膜软骨膜分离、喉软骨骨折片错位、杓状软骨移位扭转及双侧喉返神经受损等均可出现喉喘鸣。严重时，喉喘鸣常伴有呼吸困难和发绀。 5.喉外形解剖标志不清 颈前皮肤肿胀、压痛。有喉软骨骨折时，喉结变平坦，甲状软骨或环状软骨标志不清。 6.皮下气肿 喉黏膜撕裂或软骨骨折片伸入喉腔，空气由喉内创口进入软组织，发生颈部皮下气肿。喉内出血及刺激咳嗽又加重气肿。气肿常较广泛，可由锁骨上区伸延到面部及头皮发际。严重者常合并有纵隔气肿和气胸，甚至心包空气填塞。患者可以立即死亡。

【病原和发病机制】

发病机制：喉部受挫伤后，表面可无明显伤痕，但喉腔内部可出现水肿和血肿。水肿常在48h达到高峰。血肿可局限于一侧声带或室带黏膜下，但血肿也可广泛发生于喉部，并伸延至气管、喉咽部及食管壁内。轻型挫伤只擦破或轻微撕裂喉内黏膜及软组织。喉部水肿、血肿及黏膜小撕裂一般属于可逆性病变。

喉部受严重挫伤及压碎伤后，发生甲状软骨与环状软骨骨折、杓状软骨移位喉软组织明显撕裂或广泛缺损，骨折片与软组织可阻塞气道。喉部组织撕裂、水肿、肉芽增生，最后呈纤维化，可发生环杓关节固定，或使声带及室带僵硬，或有喉蹼形成。环状软骨骨折或气管与环状软骨分离常合并有喉返神经损伤，严重者喉返神经可完全撕断。喉软骨骨折、喉软组织缺损及喉返神经损伤等均属于不可逆性病变，会遗留永久性功能障碍。

【病因】

病因：喉部由于本身的活动性与软骨具有弹性，以及下颌骨、胸骨柄、锁骨和颈椎骨的保护作用，一般不易遭受挫伤。喉部钝挫伤常见于交通事故、工业创伤、运动创伤、地震创伤、跌伤、拳击伤和勒伤等。

1.发生情况 根据机体与作用物的关系，喉部钝挫伤的发生有5种情况：

(1)活动的硬物撞击人体。

(2)活动的人体撞击硬物。

(3)人体相互撞击。

(4)压榨伤。

(5)内源性损伤。

工业创伤和地震创伤的损伤情况是多种多样的。车祸创伤较为多见，损伤机制也比较复杂。当汽车突然制动，患者头向后仰，喉部向前突出，并撞击于车内的硬物上，将喉部软骨等结构挤压于颈椎椎体之前，导致喉部软骨骨折及软组织挫伤。由于甲状软骨较为突出，比环状软骨易受损伤。耉年人喉软骨钙化，弹性差，比年轻人易于发生软骨骨折。若暴力作用方向较低，则可导致环状软骨骨折或气管与环状软骨分离。

2.类型 Narries等根据损伤机制、损伤部位和临床表现的不同，将喉部钝挫伤分为4大类型(图1)，声门上区撕裂和骨折；声门下区的损伤；环状软骨骨折；气管与环状软骨分离。

(1)声门上区撕裂和骨折：向上向后的钝力，将舌骨推向后上方，可发生舌骨骨折、甲状舌骨膜撕裂、甲状软骨上切迹骨折或甲状软骨上部分骨折。骨折片可陷入喉腔内。声门上区各个部位和会厌前间隙可发生血肿。会厌可从根部撕脱，室带可被撕裂。早期无明显气肿或呼吸困难。若会厌撕脱，阻塞喉前庭，发绀严重。因声门括约肌作用消失，口腔和咽部分泌物易流入气管，故易发生下呼吸道感染及声门上区的伤口感染。吞咽疼痛也很明显。

(2)横过声门区的损伤：钝物成直角冲击甲状软骨，发生各种不同骨折及移位，耉年人甲状软骨耄板最易受损呈线形骨折，断片向后、内移位，形成阶梯样畸形，致声门前后径明显缩短。青少年人的软骨弹性较好，易发生较广泛的软组织撕裂。甲杓肌和甲杓韧带可在任何部位断裂。杓状软骨可向外后或向声门区移位。杓状会厌襞，梨状隐窝和食管上端也可发生撕裂。声门区周围软组织内可形成血肿。当甲状软骨向前弹回时，内侧面的软骨膜可以发生剥离，而阻塞呼吸道。甲状会厌韧带易被撕脱，使会厌前间隙的脂肪组织和蜂窝组织挤向喉腔。均可阻塞声门上区(图2)。

(3)环状软骨骨折：单独的环状软骨后骨板骨折很少见。环状软骨弓部常与甲状软骨及气管损伤同时存在。必须及时辨别环状软骨的骨折。因此软骨既维持喉腔的完整性，又对上下结构起一种稳定作用。其骨折片塌陷可使气道明显变窄，发生严重颈部气肿和呼吸困难。且常可合并杓状软骨损伤和环杓关节脱位，向前脱位的杓状软骨也可阻塞气道。肉芽瘢痕组织牵拉杓状软骨可使声带固定于中线位置。严重者，骨折片可撕破食管黏膜(图3)。

(4)气管与环状软骨分离：突然的钝力将环状软骨推向后上方。 使环状软骨与气管分离，可合并环状软骨骨折。这种损伤有时难于立即查出。一般都有严重的颈部和面部皮下气肿，常有喉返神经损伤，呼吸困难十分严重。如果气管与环状软骨完全分离并向下蜷缩，可立即窒息死亡(图4)。

【辅助检查】

其他辅助检查： 1.间接喉镜检查 仅适于意识清醒，疼痛不重，呼吸困难不明显的患者。可检查喉部病变的范围，包括声带运动。 2.X线摄片 (1)正侧位摄片：若合并有头、面、颈和胸部多发性创伤时，应作颅骨、上颌骨、下颌骨、胸部及颈椎正侧位摄片。 (2)喉部造影：喉气管体层摄片，特别是喉部造影剂摄片可准确诊断环状软骨和甲状软骨的点状或线形骨折。对了解喉部软组织肿胀、喉阻塞部位和病变范围具有较大的诊断价值。 (3)食管造影：亦需进行食管造影剂摄片，以除外喉咽部与食管损伤或气管食管瘘的存在。 3.CT扫描 能清楚显示喉软骨损伤情况。 4.内镜检查 如病情需要，且无内镜禁忌证者。可进行直接喉镜、气管镜及食管镜检查，有颈椎损伤者，只宜行纤维内镜检查。内镜检查适应证：间接喉镜下不能看清损伤部位者；喉挫伤严重者，已行气管切开术者；患者意识不清或其他原因无法进行间接喉镜检查者；X线检查无法确定损伤部位者；决定进行开放复位及手术修补者。

【治疗方案及原则】

治疗：应尽量修复喉部受损组织与恢复喉部功能。修复手术可于伤后4ｖ5天内进行。

1.一般疗法 患者无喉喘鸣、皮下气肿或呼吸困难者，可以密切观察，并采取下列措施：发声休息，进流汁或半流汁饮食；室内温度适宜，湿度宜高，必要时吸入加湿的氧气；颈部冷敷，或冷空气吸入；伤情较重者，可酌情给予抗生素及肾上腺皮质激素治疗。

2.低位气管切开术 有气道阻塞体征者，应卧于适当体位，清除咽部血块、异物及分泌物，并输氧。如呼吸困难加重，不宜进行气管内插管或环甲膜切开术，则行低位气管切开术为好。切口应与喉部损伤处有一定距离。

气管切开术适应证：呼吸困难逐渐加重；皮下气肿进行性加重；有喉气管软骨骨折体征；喉腔内可见软骨片或大块软组织撕裂；喉外有假道形成；双侧喉返神经损伤。

3.复位与固定术 喉部闭合性损伤合并软骨骨折及软组织损伤错位时，为了恢复功能及防止喉狭窄，需尽早进行复位与固定术。根据具体情况可进行关闭复位或开放复位固定术。

(1)关闭复位与固定术：喉软骨轻度骨折错位可在内镜下进行复位固定术，利用硬管内镜本身或通过内镜用器械的钝力，将移位的杓状软骨或甲状软骨与环状软骨的骨折片托回原位。必要时在内镜下置入喉模，使受伤的软骨与软组织复位后固定在功能位置。

(2)开放复位与固定术：

①适应证：任何疑有喉气管撕脱的患者或甲状软骨、环状软骨及杓状软骨明显骨折错位者；伤势严重已行紧急气管切开术者；喉软骨暴露，有小的开放性伤口者；喉软组织撕裂较广，须直接进行修补者；经过一般检查及内镜检查不能确定损伤的性质及范围者(特别是喉软骨损伤)。

②开放复位原则：开放复位术应早期进行，软骨骨折以在伤后48h内复位最理想。受伤7天以上，软骨复位有一定困难。复位时，凡能成活的软骨和软组织应尽量保存，对已严重破坏、压榨粉碎及无生命力的组织应予切除。

开放复位术一般多作皮肤纵切口，但也有人主张在创伤处作横切口，拉开上下皮瓣。以便全面检查甲状软骨、环状软骨及气管的损伤程度，便于处理。环甲膜无损伤，一般不应切开。也不要轻易切开甲状软骨和环状软骨，避免加重创伤。可以从甲状舌骨膜切开及气管切开的伤口，检查喉内损伤的情况。

③开放复位方法：

A.声门上撕裂和骨折：黏膜下组织用尼龙线或丝线穿过肌肉与筋膜进行缝合，黏膜撕裂用肠线缝合。要重建甲状软骨与舌骨的正常关系。声门上区的血肿可经会厌前间隙进行引流。移位的声门上部组织复位困难时，需行咽侧切开术，将移位的组织切除。会厌根部严重撕脱时，为防止与室带粘连，发生喉狭窄，必要时可切除会厌。重度声门上组织移位形成的严重慢性喉狭窄，行声门上半喉切除术效果良好。

B.横过声门区的损伤：甲状软骨骨折多为正中垂直骨折，作皮肤横切口有利于手术暴露与术后愈合。手术操作要注意保持胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的完整性。软骨断片可用钢丝在原位固定，将陷入喉腔内的软骨片复位后，仔细缝合。如果软骨膜与软骨分离，必须贴拢，必要时加以褥式缝合。注意凡不能吸收的丝线或尼龙线不可暴露在喉腔内。喉部黏膜有严重缺损者，应移植皮片或黏膜于创面上。慢性期骨折复位困难及严重喉狭窄，可作改良的声门上半喉切除术，一侧移位的瘢痕性声带与软骨可以切除。

杓状软骨脱位应予复位。但如杓状软骨脱位较远或错位扭转较重，复位困难或不满意者，为了预防以后瘢痕固定与喉狭窄，也可将其切除。切除移位的杓状软骨可以改善发声和呼吸。

C.环状软骨骨折：必须仔细对合骨折片，尽量修复环状软骨的完整性。此骨折常合并喉返神经损伤，应在手术显微镜下，精心地进行神经修补术。

若环状软骨已粉碎，勉强地将软骨碎片拼凑一起可能产生软骨炎及喉狭窄。近年来动物实验和临床实践证明，将严重破坏失活的环状软骨切除，行甲状软骨气管对端吻合术，能获得良好功能效果。

还有一些作者采用自体舌骨、肋软骨或鼻中隔软骨等修补环状软骨或甲状软骨的缺损部分，可以扩大喉腔恢复功能。

D.气管与环状软骨分离：不论是部分撕脱或完全分离，除紧急救命外，绝不能在分离的气管断端内置入气管套管了事。应立即将缩向下方的气管游离向上提起，作低位气管切开术，然后行气管环状软骨吻合术或气管甲状软骨吻合术。注意黏膜下组织需用丝线穿过气管壁筋膜和肌肉缝合才较为牢固。此损伤也常合并喉返神经损伤，应注意神经的修复(图5)。

E.甲状软骨与环状软骨粉碎骨折：应将可成活的软骨片复位固定，并修复可能合并的咽、食管损伤。若已形成严重喉狭窄，喉支架萎陷，切除瘢痕病变，可行环状软骨板垂直切开，弓部切开嵌植骨片或软骨片，并置喉模，可望重建喉腔。

固定术：喉软骨骨折或软组织严重撕裂伤，在正确复位缝合后，为了获得一个完整坚实的、大小适宜的、有上皮的喉腔，应在喉腔内放置一个起支持固定作用的喉扩张模(或称喉模、喉移植片固定模、喉心模、喉内夹板等)，此模在喉腔内衬托复位缝合的黏膜、软骨及软组织以形成一个可靠的喉部支架，防止喉狭窄。喉扩张模置入喉腔恰当的位置后，用24号或26号不锈钢丝穿过甲状软骨板，固定在颈部皮肤表面。喉模上端不能高于声门，如果甲状软骨骨折塌陷、声门前联合破坏严重者，则喉模的前方须作成嵴状隆起以分开声带，防止前联合处喉蹼形成。

喉软骨粉碎性骨折，黏膜已广泛缺损者，喉腔内创面需植入裂层皮片或黏膜片。创伤极度严重者，可将围绕喉固定模外的喉移植片游离缘经前联合处骨折线伸至喉外与颈部皮肤缝合，形成暂时瘘管(喉腔成形后再切除瘘管)，这样可以阻断瘢痕化过程，预防发生顽固性喉狭窄(图6)。

关于喉扩张模的选择：理想的喉模应质轻、无毒性、无刺激性、弹性和坚硬度适宜、易制、易固定、适合于喉部解剖形态、易从内镜取出。过去习用的丙烯酸脂喉模，质硬而重，创伤组织肿胀时不宜使用。以用聚四氟乙烯(特氟隆)、硅胶管或硅海绵管较好。喉挫伤行急症手术处理时，可用橡皮指套内充填海绵或泡沫塑料作为喉扩张模，有上述优点。喉模放置时间：损伤不重者置管2ｖ3个月；环状软骨骨折复位者，需置管3ｖ4个月；严重损伤者需5ｖ6个月。

4.控制感染 手术后加强口腔卫生，治疗脓性病灶。全身应用有效抗菌药物10ｖ14天。为了减少肉芽与瘢痕形成，可用肾上腺皮质激素lO天左右。有人建议口服硫酸锌220mg，每天3次。服用1周左右，对控制肉芽生长有一定作用。

并发症：

1.下呼吸道感染 声门上区撕裂和骨折时，因声门括约肌作用消失，口腔和咽部分泌物易流入气管，故易发生下呼吸道感染及声门上区的伤口感染。

2.皮下气肿与喉返神经损伤 气管与环状软骨分离时，颈部和面部皮下气肿，常有喉返神经损伤，呼吸困难十分严重。如果气管与环状软骨完全分离并向下蜷缩，可立即窒息死亡。

3.纵隔气肿和气胸 气肿常较广泛，可由锁骨上区伸延到面部及头皮发际。严重者常合并有纵隔气肿和气胸，甚至心包空气填塞。