原发性急性闭角型青光眼

原发性急性闭角型青光眼（acute primary angel-closure glaucoma，APACG）是指由于房角关闭引起眼压急性升高的一类青光眼。因其发作时常出现眼前部充血过去又称之为“充血性青光眼”。瞳孔阻滞是这类青光眼发生的主要机制，也就是说急性闭角型青光眼患者绝大部分为瞳孔阻滞型，但也有少数患者为非瞳孔阻滞型。根据原发性急性闭角型青光眼的临床表现，主要根据眼压、房角，通常将APACG分6期即：临床前期、前驱期急性期、缓解期、慢性期、绝对期。其中急性期不但患者症状明显，而且急性高眼压对眼球的破坏性强，是眼科急症，应及时控制并制定进一步治疗方案针对APACG，解除瞳孔阻滞，扩大房水引流途径是主要治疗目标。所采用的主要治疗手段仍以手术为主，如：虹膜周边切除术（激光或手术）、小梁切除术等。

原发性急性闭角型青光眼病理图

1.瞳孔阻滞 正常情况下房水从后房经瞳孔流至前房时存在着一定的阻力，此为生理性瞳孔阻滞，它不会影响前后房的压力平衡。当生理性瞳孔散大（如夜晚）或晶状体前移（如俯卧）时，瞳孔阻滞力上升，它在一定程度上可以改变眼睛的屈光状态，以适应某些生理需要随着年龄增长，晶状体逐渐增大并与虹膜靠近，生理性瞳孔阻滞力升高若同时伴有先天性小眼球小角膜远视眼或浅前房等危险因素，虹膜与晶状体之间缝隙变得更窄。当瞳孔阻力升高足以防碍房水流动，使后房压力高于前房时，周边虹膜向前膨隆，并与小梁网贴附导致房角阻塞，此为病理性瞳孔阻滞如果房角关闭是完全性的则引发青光眼急性发作。 瞳孔阻滞是浅前房人群（包括闭角型青光眼及正常浅前房）中常见的现象相同的眼前段解剖特征引起相同量的瞳孔阻滞力但是同等量的瞳孔阻滞力在不同个体并不一定引起相同的效应，即不一定引起房角关闭。虽然生理性瞳孔阻滞只有在窄房角病人才有可能转变成病理性瞳孔阻滞，但是并非所有浅前房窄房角的人都会发生房角关闭。说明房角关闭的原因除已知的因素外，还有其他诱因和未知因素在起作用。

根据急性闭角型青光眼的临床经过及疾病转归可将其分为临床前期先兆期、急性发作期缓解期、慢性期、绝对期。

1.临床前期 从理论上讲临床前期指急性闭角型青光眼发作前，眼部尚未见任何病理损害的闭角型青光眼，但是在临床上则很难从窄房角的人群中区分出这类患者，所以临床上一般指一眼发生了急性闭角型青光眼，对侧眼和患眼一样具备发生闭角型青光眼的解剖特征，有可能发生急性闭角型青光眼，但尚未发生闭角型青光眼的情况

2.先兆期 又称前驱期，约1/3的急性闭角型青光眼在急性发作前往往可出现间歇性的小发作史，患者劳累或较长时间在暗环境中工作或近距离阅读后出现轻到中度眼球胀痛，一过性视矇经休息或睡眠后自行缓解，每次发作时眼压达中度升高，有时可出现虹视。开始时每次发作间隔时间较长，如数周到数月，以后逐渐转向频繁，最后导致急性发作。

3.急性发作期 是急性闭角型青光眼的危重阶段患者觉剧烈眼痛及同侧头痛。常合并恶心、呕吐，有时可伴有发热寒战便秘以及腹泻等症状。

原发性急性闭角型青光眼病理图

当眼压升高，尤其是急性高眼压时眼睛的各个组织均可发生病理改变和功能损害，例如眼睑球结膜充血水肿，角膜水肿，虹膜萎缩，晶状体混浊眼底出血，动静脉阻塞等等。如不给予及时处理，其后果往往是严重而永久性的。急性高眼压对眼内主要的损害包括： 1.血管改变 急性高眼压可造成眼内小血管阻塞，常见于虹膜和睫状体一个节段的虹膜、睫状体血管阻塞，使该区域虹膜睫状体缺血萎缩、脱色素、睫状突玻璃样变等。虹膜萎缩可延至周边房角，每次急性发作都可有新的萎缩区出现。该部位的括约肌或同时伴有开大肌功能丧失，严重者瞳孔永久性散大固定呈椭圆形，缩瞳剂和散瞳剂均无作用。严重虹膜萎缩时色素脱失、基质变薄甚至前后房交通房水可以由该处从后房直接进入前房。一处或两处的虹膜萎缩如同虹膜切除术，可以缓解瞳孔阻滞。另外，虹膜萎缩区所对应的房角相应加宽，不再有虹膜拥堵可防止房角进一步关闭。因此，这一改变的直接病理意义是防止青光眼再发作。当虹膜萎缩较轻，特别是仅有过小发作而处于缓解状态的眼轻度的瞳孔变形瞳孔缘变薄亦可提示该区域的虹膜已有萎缩应仔细检查以免漏诊。

2.角膜失代偿 急性眼压升高可使角膜敏感性下降，内皮细胞泵功能失调。早期为上皮细胞水肿初期呈哈气样或称雾状，重者形成大泡；继之基质水肿角膜可增至正常厚度的两倍。角膜增厚使得前房更浅与虹膜更贴近，更易发生周边虹膜前粘连。当眼压下降后，角膜水肿多从周边部开始消退，同时可出现Desemet膜皱褶，一般也会很快消失。但持续高眼压，或原有角膜内皮功能不良，急性发作可加重内皮细胞丢失，甚至功能失代偿。细胞丢失量与发作持续的时间有关。有人统计，一次青光眼急性发作可使角膜内皮丢失33%，最高甚至可达91%。此时角膜厚度及透明度很难恢复，上皮大泡也将持续存在，即使重新降低眼压亦不能令其缓解，造成永久性视力障碍。另外，持续高眼压也使角膜发生纤维化及新生血管增生，失去正常透明度。在角膜睑裂部位的脂质类物质沉积和钙化是晚期青光眼角膜失代偿的常见表现，称之为带状角膜变性。

原发性急性闭角型青光眼

1.消化道疾病 由于急性闭角型青光眼急性发作期可出现剧烈头痛及消化道症状，所以可能掩盖眼部情况而被误诊为内科或其他科疾患而延误治疗。为了避免这一情况发生，对于非眼科医生而言，掌握急性闭角型青光眼的基础知识是十分重要的。 2.继发性青光眼 除急性闭角型青光眼外，血影细胞性青光眼，晶状体膨胀、晶状体溶解性、晶状体半脱位引起的青光眼，新生血管性青光眼，葡萄膜炎引起的继发性青光眼均可引起眼压急性升高甚至遗留下高眼压造成的眼部损害体征为了和上类情况进行鉴别，其中最重要的是作对侧眼的检查，对于原发性闭角型青光眼而言，双眼往往具有同样的解剖特征，如果发现对侧眼不具有同样特征，则应作进一步检查，做出鉴别诊断

3.急性虹膜睫状体炎及急性结膜炎 其鉴别诊断在一般教科书内已介绍，比较容易，但必须强调提出此3种病在治疗上有相互矛盾之处。因此，错误的诊断将导致病情恶化，甚至造成失明的可能。

4.恶性青光眼 由于原发性恶性青光眼临床表现及眼部解剖体征和原发性急性闭角型青光眼有许多类似方面，因此很易造成误诊另外由于两病的处理原则不同，由于误诊可造成严重的损失所以两者的鉴别诊断是非常重要的。恶性青光眼也具有眼前段狭小的特征，但往往和原发性急性闭角型青光眼相比眼前段更为狭小晶状体厚度更厚，眼轴更短，晶状体相对位置更靠前前房变浅和原发性急性闭角型青光眼不同，虹膜表现为和晶状体前面一致性向前隆起，最为重要的是当用缩瞳剂治疗后，病情恶化。

小梁网

1.激发试验 由于闭角型青光眼发病机制主要是瞳孔阻滞和虹膜根部阻塞房角，房水不能与小梁网相接触因此可以针对性地利用这些原理人为造成眼压升高对可疑青光眼提前做出诊断虽然这样会造成患者一时的负担，但是，在医院内的青光眼发作可以及时控制，并及时开始治疗，比在院外发作，延误诊治要好得多。 对一个可疑青光眼病人（如有眼胀、虹视视力一过性下降以及青光眼家族史等），前房浅而眼压正常者，可考虑做激发试验。应该明确，除非激发试验肯定阳性，可以诊断闭角型青光眼，但激发试验阴性不能保证将来不发作青光眼。

激发试验的使用要根据青光眼的类型做选择。应首先了解激发试验的原理，以便合理使用。对于闭角型青光眼，激发试验的主要机制有二：①增大瞳孔阻滞力；②虹膜根部堆积阻塞房角常用于闭角型青光眼的激发试验主要有暗室试验、俯卧试验、散瞳试验等。结果分析：实验前后眼压升高≥8mmHg、或试验后眼压≥30mmHg为阳性，实验前后眼压升高＜6mmHg为阴性。试验前后配合眼压描记及房角镜检查，如果C值下降25%～30%房角关闭，即使眼压不高也是阳性。

激发试验仅是人为诱发高眼压的手段，阴性并不能除外将来发生闭角型青光眼的可能性，阳性也不是都会自发产生急性房角关闭，但不能否认激发试验对诊断和治疗的意义。但需结合临床及其他检查作综合考虑。

急性闭角型青光眼治疗的目的有：①解除瞳孔阻滞；②重新开放房角；③预防视神经进一步的损害。为了达到以上目的，在急性闭角型青光眼治疗中有以下原则需要遵循：A.急性闭角型青光眼属眼科急诊范围，应争分夺秒地给予恰当处理，以免造成视功能不可挽回的损失；B.未经有效而适当的药物治疗前，高眼压状态下切勿匆忙施行手术。否则由于术中、术后严重并发症而带来严重后果；C.眼压控制后切忌突然停药，应逐渐减药可先停全身用药，如高渗剂、碳酸酐酶抑制剂，以后再停局部用药，例如β受体阻滞药；D.停药后48h以上，1/2以上房角开放，眼压恢复正常范围者，可选择周边虹膜切除术，虽然用药使高眼压下降，但不能恢复至正常范围，且功能小梁开放不到1/2者，不必停药应及时施行滤过手术；E.对侧眼如果合并浅前房窄角者应及早行预防性周边虹膜切除术，在未行手术之前应滴用缩瞳剂，以免激发其发作。

急性发作期护理原发性急性闭角型青光眼患者需争分夺秒，尽快降低眼压。立即给予20%甘露醇快速静脉滴注，若眼压得以控制，给予1%匹罗卡品点眼，如药物降眼压效果不明显，应立即行房水穿刺降低眼压;对眼痛、头痛剧烈、烦躁不安者应给予颅痛定或鲁米那口服或肌注;对恶心、呕吐者给予胃复安肌注。总之，要在最短时间内将眼压降至正常或接近正常水平，然后进行滤过性手术治疗，最大程度的恢复视功能。

围手术期的护理用非接触式眼压计为患者测量眼压。

术中嘱咐患者不可随意改变体位或转动眼球，尽量避免咳嗽，打喷嚏，以免手术中的误伤。

术后取平卧位或侧卧位，切忌俯卧位，因俯卧位时玻璃体、晶体等眼内容组织推至虹膜，使房角变窄，易造成房角粘连，睡眠时抬高头部，嘱患者尽量减少低头活动，以免引起眼压增高。

眼压恢复后也要避免长时间看电视或书刊，保证充分的睡眠时间;不宜久居光线暗的房间;饮食宜选择清淡、高营养、易消化食物，避免辛辣刺激性食物，禁烟酒，不饮浓茶和咖啡，一次饮水量500ml，最好睡前不饮水。保持大便通畅，防止眼压升高，增加溃疡穿孔的危险。

心理护理近年来国内外专家公认青光眼是眼科的身心疾病，临床上常见诱发青光眼急性发作的诸多因素中，情绪是最重要的因素，与青光眼有关的心理因素也日益引起学者们的注意。原发性急性闭角型青光眼患者一般发病急、病情重、患者担心视力能否恢复、担心手术效果，心理负担重，急躁易怒，因此对这类患者进行心理护理十分重要。护理人员要针对不同患者采取不同的心理干预，克服他们对手术的恐惧心理，并将青光眼的病因、病理、治疗及护理知识、手术配合注意事项等详细介绍，使患者积极配合治疗;并选择合适的时机，进行相关的疾病健康教育，介绍治疗成功病例，消除患者的悲观心理，使患者积极配合手术。另外，要向患者解释，青光眼手术主要的是控制眼压，对视力无明显增进，要想得到彻底好转还需进一步的治疗和配合，以消除患者的不安、焦虑心理。

出院指导青光眼眼压虽控制，但不代表疾病的痊愈，出院后仍要时刻关注疾病变化：要保持情绪稳定，按住院期间饮食指导合理饮食;注意保暖，冷空气也可导致眼压升高;防止便秘，出现便秘倾向尽早解决;坚持锻炼身体，使血流加快，房水循环畅通，眼压降低;青光眼的主要诱发因素为过度疲劳，情绪激动，因此患者出院后应告诫患者注意避免或消除容易导致疾病复发的各种社会心理刺激。出院后1周复查，以后1个月、3个月、半年各复查1次，如有异常情况如看灯光有彩虹圈、视物模糊或视力减退等要随时就诊。青光眼是终身性进行性眼病，所以要终身复查。