闭孔神经损害是怎么回事

1、局部薄弱：闭孔管为闭孔疝的发生提供了潜在的通道，但并非一定发生疝，只有局部组织薄弱，如闭孔外肌破裂、向尾侧移位或闭孔膜异常薄弱等，在腹内压的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通过破裂闭孔外肌突出，或在闭孔外肌上方同闭孔神经和闭孔血管一同穿出闭孔内口，亦可在闭孔外肌下方突出(图2)。

2、盆底组织退变：此疝好发于老年高龄患者，大多发生于70～80岁，Larrieu等报道平均发病年龄为67岁。这可能与老年人组织退变导致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎缩等有关。

3、闭孔管宽大：闭孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男性宽大、平直有关。生理上由于多次妊娠、腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛且宽大。

4、消瘦：多病体弱、营养不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可导致闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。

5、腹内压增高：导致腹内压增高的疾病有慢性支气管炎、长期咳嗽、习惯性便秘等。

1、形成过程：闭孔疝的形成分为3个阶段：①闭孔处出现腹膜外脂肪。②出现浅的腹膜凹陷，并逐渐加深形成疝囊。③疝囊为内容物所充满。

闭孔疝的疝内容物主要是小肠，嵌入闭孔管内的可以是肠壁的一部分(Richter氏疝)也可以是肠管全部。其疝内容物也可为膀胱、卵巢、输卵管、阑尾、结肠以及Meckel憩室等。

2、疝出途径：疝突出的途径有3条：①疝囊通过闭孔管，经耻骨肌下方脱出。②疝囊在闭孔外肌的中、上肌束之间，沿闭孔神经和动脉下支的走行路线脱出。③疝囊向下向前，从闭孔内、外膜之间脱出。但无论哪一种情况均部位很深，除非疝囊很大，否则不易在股部扪及肿物。

3、病理生理：闭孔为一狭小纤维性管道，周围组织硬韧而弹性差，且有闭孔神经(腰2～3)从中穿过。内脏或组织由闭孔脱出时，由于疝囊及内容物的拥挤，必然压迫闭孔神经，出现股部和膝关节内侧的间歇性疼痛、酸胀、麻木等不适。闭孔疝的疝内容物绝大多数为小肠，且疝环小而无弹性，因此疝入的肠管易发生嵌顿，并在短期内发生血液循环障碍，出现肠绞窄、坏死。故临床上继膝部疼痛后出现小肠梗阻症状。若疝内容物为部分肠壁嵌顿，早期亦无明显肠梗阻症状，且疝块较小，及位于耻骨肌深面，以致难以发现。

闭孔疝易发生嵌顿、肠坏死和肠穿孔，手法复位比用于其他各类疝更加危险，手术是惟一有效的治疗方法，一旦确诊或疑诊为本病所致肠梗阻，应选择手术治疗。手术径路有多种，有人主张在腹股沟韧带下方，肿块表面做纵切口，将内收长肌和耻骨肌分别向内、外侧牵开，显露疝囊。Milligan主张腹股沟切口，切开腹股沟管后壁以显露闭孔管。也有人主张经耻骨上径路，即Cheathe-Henry径路，在耻骨经横切口，横形切断腹直肌前鞘，将腹直肌向外侧牵开。向上推开腹膜，牵开膀胱，直接显露闭孔管。但由于多数闭孔疝在术前难以确诊，即使术前确诊，按上述两种经路也难以了解肠段生机情况以及进一步处理。因此多数学者主张经腹部径路。

1、腹部径路手术：经腹切口具有如下优点：有利于急性肠梗阻的确诊、判断肠管生机及做出相应处理；易于暴露左右闭孔管口；做修补时能妥善保护好闭孔神经与血管。

手术要点：作下腹部正中或正中旁切口，将小肠牵拉至腹腔上部后，有助于显露各种腹外疝的内口及钳闭的肠管。若证实为闭孔疝嵌顿后，显露闭孔内口并用弯血管钳或手指轻柔地扩张狭窄环，以利肠袢回纳。一般情况下，扩张狭窄环后钳闭的肠管在适当牵引下均可回纳。如还纳仍困难，则需要用尖刀沿着有沟探子切开少许闭孔管内口的纤维环；切开时应从疝囊的内侧向内向下切开，以避开闭孔血管和神经。必要时还可以同时在腹股沟韧带以下大腿根部的闭孔体表加做纵形切口，从疝囊底部向上轻轻推压疝块，以助复位。复位后认真检查肠管的生机，小范围点状坏死者，可予包埋缝合；小面积片状坏死者，可修剪局部后再缝合；有大片状坏死时，应行肠管切除术并附抗生素后缝合闭孔管。

对于闭孔的修补，应根据当时的具体情况而定。闭孔区因肠坏死而有严重污染或病人全身情况危重而须尽快结束手术者，可暂不做任何修补，应充分引流。据文献报道，未做修补者的疝复发率也很低。若环口仅容指尖，可在直视下用粗丝线直接将闭孔膜之游离缘与相对的耻骨骨膜缝合数针，或间断缝合闭孔内肌和闭孔筋膜2～3针即可。闭孔较大，缝合后张力过大或周围组织薄弱不能缝合时，可在切口范围内切取腹直肌前鞘或应用人工网片(涤纶、teflon、marlex)填补缝合内口。缝合时须注意勿损伤闭孔神经、血管。

2、耻骨后腹膜外(Cheathe-Henry径路)手术：在耻骨上方做横切口，按同一方向切开腹直肌前鞘，将双侧腹直肌(主要为患侧)向外牵引。把腹膜推向头侧，膀胱牵向足侧，将疝囊及其内容物游离出闭孔管并妥善处理。

3、经闭孔部径路(腹股沟韧带下大腿根部切口)手术：病人平卧位，垫高患者臀部，大腿轻度弯曲并内收以放松内收肌群。在腹股沟韧带下方股内侧耻骨肌与内收长肌间做纵形切口，或疝块凸起处作垂直切口。切开阔筋膜，暴露内收长肌，并拉向内侧；将耻骨肌拉向外侧，必要时可离断其耻骨附着处一部分，即可显露疝囊。切开疝囊底部，仔细检查内容物，若有肠坏死则改行剖腹手术，若无肠坏死则将肠管还纳腹腔。疝囊处理同上。将耻骨肌与相对的骨膜缝合数针以修补闭孔管。缝合伤口，不放引流。

4、经腹股沟径路手术：切口入路类似于腹股沟疝或股疝的经腹股沟部手术。按纤维方向切开腹外斜肌腱膜直至腹股沟管外环后，将圆韧带(或精索)及联合腱牵拉向内上方，切开腹股沟管后壁组织至腹膜，向头侧推开腹膜，经腹膜外暴露闭孔，显露疝囊。将疝囊和疝内容物一并游离出闭孔管，切开疝囊，检查肠管生机，状态良好，还纳入腹腔。若有坏死，则应经腹切除肠管。贯穿结扎疝颈部，切除疝囊。用粗丝线间断修补闭孔管，缝合伤口。

经腹股沟径路的缺点为手术野狭小，显露欠佳，解剖困难或有肠坏死时需另加切口。

5、腹腔镜下闭孔疝修补手术：Haith(1998)复习了文献报道的8例腹腔镜下闭孔疝修补手术，并对1例有35年病史的老年女性闭孔疝病人在腹腔镜下应用补片做了修补手术，取得了较好疗效。