冻结肩的分期与治疗

冻结肩是粘连性关节囊炎的简称，是一种以肩关节的主动和被动活动逐渐丧失为特征的病理状态。冻结肩又被人们习惯上称为“肩周炎”“五十肩”，是中老年人常见的一种关节疾病，它在人群中的总发病率略大于2％。

冻结肩的病因虽然难以确定，但近年来对其病理生理学的认识仍然有了很大的提高。与其相关的因素包括：女性、年龄大于40岁、肿瘤、糖尿病、延长制动、甲状腺疾病、中风或心肌梗死以及自身免疫性疾病等。

粘连性肩关节囊炎包括：原发性粘连性肩关节囊炎；有相似的组织病理学表现，但由已知的内在或外在原因引起的继发性粘连性关节囊炎；以及外科手术后的继发性肩关节僵硬。原发性粘连性肩关节囊炎的表现是，隐匿发作的疼痛使个体上肢的使用逐渐受限，而后，活动度逐渐丧失，完成主动的日常生活活动、触摸侧方的物体以及旋转肱骨日渐困难。因疼痛和肌肉抑制而引起肩带的代偿运动，可使疼痛程度减到最小。随着时间的推移，15～24个月之后，疼痛逐渐缓解，而患肩仍残留僵硬，形成严重的功能受限。

粘连性关节囊炎的分期

结合粘连性关节囊炎的关节镜下表现，本病可分为四期：

在第1期（炎症期），患者主诉疼痛，可为休息痛和肢体活动时的剧痛。症状表现一般少于3个月，但患者主诉活动度逐渐减小。表现为明显的外旋受限，以及内旋、前屈和外展的受限。在其早期，活动丧失多数继发于疼痛性滑膜炎，而非真正的关节囊挛缩。关节镜下检查证实肥厚性血管性滑膜炎覆盖整个关节囊、滑膜炎在肩袖间隙区域更明显。病理标本显示血管增多性滑膜炎和正常的下层关节囊形态特征，炎性浸润罕见。

在第2期（冷冻期），症状表现3～9个月，活动度逐渐丧失和持续疼痛，表现为斜方肌上部和肩胛周围肌肉系统的疼痛。这些肌肉的疼痛可扩展到颈部以及肘关节上方。患者肩关节的活动丧失反映为关节囊容积的丧失和对疼痛性滑膜炎的反应。关节镜下检查显示一种致密的、增生性的血管增多性滑膜炎。关节囊活检揭示血管增多性滑膜炎，有血管周围疤痕形成和关节囊纤维组织形成。有新的胶原沉积、胶原原纤维的结构破坏和细胞增多表现。

在第3期（冻结期），患者主诉肩部疼痛、僵直和活动度的显著丧失。症状持续表现9～15个月并可观察到其随时间而变化。在患者的病史中，通常先诉肢体疼痛逐渐解除，接着是一个相对无痛但肩关节僵硬的阶段。肩关节活动功能丧失反映出关节囊容积的持久丧失和盂肱关节关节囊的纤维化。关节镜下检查可见滑膜增厚的斑片而无血管增多。

在第4期（解冻期），症状表现为15～24个月，粘连性关节囊炎的解冻期以患者肩关节活动度缓慢稳定的部分恢复为特征，这时，因为上肢和肩部的活动反应，关节囊发生改型，活动度逐渐改善。

粘连性关节囊炎的治疗

原发性粘连性关节囊炎的患者应该得到个体化的治疗。保守治疗时可供选择的方法有口服非甾体类抗炎药，必要时添加其它止痛药；关节内注射皮质类固醇药物；减轻关节疼痛和滑膜炎的理疗；康复及运动疗法等。手术治疗方法有闭合推拿、关节镜下关节囊松解和推拿；切开关节囊松解术。

第1期治疗的基本目标是打破炎症－疼痛循环，改善肩关节的活动度。口服非甾体类抗炎药，必要时添加其它止痛药；关节内注射皮质类固醇药物；配合理疗以及康复疗法。保守治疗可使患者的肩痛在6～8周内有快速的恢复，但恢复关节活动度所需要的时间，取决于治疗前的症状持续时间。

第2期，治疗的目标是减轻疼痛、炎症和关节囊的限制，从而把关节活动度的丧失减至最小。除了常规的保守治疗方法之外，要充分拉伸关节囊，以恢复正常的盂肱关节生物力学状态。一般在12～16周后，肩关节的活动度方有显著的改善，但多数患者因为惧怕疼痛而难以达到预期的目标，症状没有改善甚至变差，下一步的治疗选择考虑外科手术干预。

第3期和第4期的患者常主诉长期存在的休息痛和夜间痛，开始逐渐解除，但关节僵硬依然存在。并引起肩胛肱关节机制的改变和日常活动时上肢的使用受限。因为疾病的炎症期已经过去，关节内使用皮质类固醇药物没有任何适应症。提倡关节镜下检查、滑膜切除、关节囊松解和推拿。这种方法具有能探查共存疾病，完成第2期滑膜切除并能够准确地进行关节囊松解的优点。再者，关节囊松解术后再进行推拿，所需要的力量大大减少，避免了骨折等并发症。

结语

对肩关节粘连性关节囊炎患者的治疗需要一个顾及到疾病分期和自然病程的个体化方案。在第1期，保守治疗方案包括关节内使用皮质类固醇药物及指导下的理疗和锻炼，多可获得良好效果。在第2期，用上述方法，部分患者也能成功，但很多患者可能因活动度丧失太多和惧怕疼痛等原因而难于治疗。可以考虑外科干预，进行关节镜微创手术、滑膜切除和闭合推拿。对第2期晚期和第3期，为了成功恢复肩关节的活动度，需要施行关节镜下松解术。第4期的患者通常应用康复治疗以促进关节活动度的恢复，关节囊挛缩将逐步得到缓解。

注：关节镜下微创粘连松解术是目前治疗2~3期冻结肩的先进方法，具有微创、无痛、恢复快的优点。仅需住院7～10天，即可获得满意疗效。