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小儿急性胆囊炎与胆管炎

发布日期:2014-10-24 06:49:45 浏览次数:1608

急性胆囊炎胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成,常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄反流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛。细菌多经血液也可经淋巴、肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管,引起炎症的细菌以大肠埃希菌为主,约占70%。其他有葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌等,亦可为混合性感染。

胆囊为一盲袋,胆囊动脉为一终末动脉。急性期时,在胆囊管梗阻后,胆囊黏膜的分泌增加,吸收功能降低,胆囊内压逐渐增高,可压迫胆囊壁的淋巴和血管,使淋巴血运回流障碍,小动脉可因炎症而闭塞,进而引起局灶性缺血性病变,胆囊黏膜可出现糜烂、溃疡和坏死,重者可引起胆囊壁的大片坏死。急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时,黏膜充血水肿,继而波及胆囊或胆管壁各层,管壁增厚,表面有纤维蛋白性渗出物。在感染严重病例,囊壁有化脓灶,形成化脓性胆囊炎和(或)胆管炎。年龄越小,病变演进越急剧,由于同时有胆囊管或胆总管口括约肌痉挛,胆囊或胆总管膨胀,可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔、胆汁性腹膜炎。此时,患儿可出现神志模糊、中毒性休克等征象。根据病理改变的程度,可分为4型:

1.急性单纯性胆囊炎 多见于急性炎症的早期,胆囊内压增高,胆囊黏膜层炎症水肿,囊壁有不同程度的炎性细胞浸润,小儿“胆囊积水”即属此型。

2.急性化脓性胆囊炎 炎症继续向胆囊壁的肌层及浆膜层发展,胆囊壁的全层增厚,血管扩张,渗出增加,浆膜可被脓性渗出物覆盖;胆囊内的胆汁呈混浊脓性。

3.急性坏疽性胆囊炎 胆囊内压继续升高,囊壁水肿加重,可使胆囊壁的血管产生炎性闭塞等,致使囊壁的组织坏死。坏死后的胆囊组织稍遇胆囊内压增高即可出现胆囊穿孔,脓性胆汁流入腹腔,可引起局限性或弥漫性的腹膜炎。而慢性的胆囊管堵塞可导致胆囊积水,胆汁的色素被吸收后,变为白胆汁,钙的分泌增加,可出现石灰水样胆汁。钙在胆囊壁内沉积可产生“瓷样胆囊”。在成人,这种情况的病例有50%发展为胆囊癌

发病常较急骤,多于发病后1天内就诊。以腹痛高热寒战为主要症状,偶有黄疸。上腹疼痛呈持续或间断性钝痛胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心呕吐。高热可引起惊厥,或精神不好、谵妄昏迷等症状。黄疸较轻,时间短暂。体格检查呈急性病容,体温可持续在38.5℃以上,最高可达41℃,右上腹有明显压痛腹肌紧张,有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为初起症状,经治疗后方出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。末梢血象白细胞数增高,并以中性白细胞数增多为主,核左移及有中毒颗粒。 小儿有右上腹部持续性痛、压痛、肌紧张、能触及肿大的胆囊底,或伴有高热、黄疸时,诊断多无困难。但小儿胆囊炎常缺少典型的临床表现,且发病率低,婴幼儿不能确切表达自觉症状,常影响及时确诊。B型超声及术前胆道造影有助于诊断。以中毒性休克情况来就医的患儿,也要考虑到有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速,伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等,可以做出诊断。

应注意与急性阑尾炎胆道蛔虫症急性胰腺炎脓肿及急性传染性肝炎加以鉴别。急性胆囊炎、胆管炎伴发腹膜炎时,应与其他原因引起的腹膜炎如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如伤寒肠穿孔)等鉴别。除一般病史、体征及X线检查外,超声波可测知胆囊大小及囊壁是否粗糙增厚,腹腔穿刺检查也有助于诊断。

1.急性阑尾炎 小儿的盲肠位置相对较高,部分阑尾伸向右上腹部。高位阑尾炎时,可表现右上腹压痛、肌紧张。易与急性胆囊炎相混淆。除临床表现外,超声检查有助于鉴别。

2.胆道蛔虫症 常有吐虫或便虫史,表现为阵发性右上腹剧痛,腹部体征轻微。且在疼痛缓解期,病儿无任何不适感。胆囊炎表现为持续性腹痛,并有高热、黄疸等表现。

3.急性胰腺炎 小儿急性胰腺炎少见。部分病儿有外伤或肠蛔虫症史。临床表现上腹或上腹部偏左持续性疼痛,亦有高热、恶心、呕吐。胰腺区域有明显压痛。白细胞可高达20×109/L以上。血、尿淀粉酶含量增高为鉴别诊断的重要依据。

4.肝脓肿 有高热、肝区疼痛、右上腹痛性包块、肝脏肿大及明显触痛等征象。超声波可探及肝内液平段;X线检查示膈肌升高和活动受限,部分病例可出现右肺或右胸膜腔炎。

5.急性传染性肝炎 病毒性肝炎有肝炎接触史。病儿腹部闷胀、食欲不振乏力低热巩膜黄染,右季肋下可触及肿大的肝脏,并有轻度触痛,肝功能异常。腹部平坦柔软,无反跳痛。白细胞计数可不增高且有肝功能异常。

(4)胆管结石,瘢痕狭窄非手术不能解除者。手术原则是:解除胆道的梗阻、充分引流减低胆内压。术前应积极准备,包括输血、补液,静脉输入抗生素及纠正休克等措施。如经3~6h的积极治疗,症状未见好转,即应行急症手术以免失去抢救机会。手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定。如系化脓性穿孔性或坏疽性胆囊炎则作胆囊切除。如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造。若同时伴有胆总管炎症或穿孔时则须行胆总管引流,同时行腹腔引流。

一般急性胆囊炎经非手术治疗可以消退自愈,但伴发腹膜炎者,须经积极准备后手术治疗。上述66例中死亡3例,其年龄分别为2个月1例。1岁以内2例,均系伴发胆汁性腹膜炎晚期患儿。

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