小儿急性胆囊炎与胆管炎

症状体征 编辑本段 发病常较急骤，多于发病后1天内就诊。以腹痛、高热、寒战为主要症状，偶有黄疸。上腹疼痛呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥，或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻，时间短暂。

体格检查呈急性病容，体温可持续在38.5℃以上，最高可达41℃，右上腹有明显压痛及腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为初起症状，经治疗后方出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。

末梢血象白细胞数增高，并以中性白细胞数增多为主，核左移及有中毒颗粒。

用药治疗 编辑本段 1.非手术疗法 急性胆囊炎可采用非手术疗法，包括解痉挛、镇痛及抗感染治疗。广谱抗生素如氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素、头孢菌素如头孢曲松(头孢曲松钠)及甲硝唑(甲硝达唑)为常用抗菌药。因多不能进食，故亦须静脉补液维持营养及水分。

2.中医疗法 以清利湿热、舒肝理气为主。处方举例：柴胡3g，黄芩9g，木香3g，枳壳9g，郁金9g，蒲公英15g，大黄6g，茵陈15g，胆草6g。腹痛重者加元胡9g，川楝子9g。

3.手术疗法 手术适应证：

(1)胆汁性腹膜炎确诊后应争取尽早手术。

(2)高热、中毒性休克，经短时间纠正无显著改善或病情恶化者。

(3)在治疗过程中并发有肝脓肿、胰腺炎、胆囊坏死穿孔。

(4)胆管结石，瘢痕狭窄非手术不能解除者。手术原则是：解除胆道的梗阻、充分引流减低胆内压。术前应积极准备，包括输血、补液，静脉输入抗生素及纠正休克等措施。如经3～6h的积极治疗，症状未见好转，即应行急症手术以免失去抢救机会。

手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定。如系化脓性穿孔性或坏疽性胆囊炎则作胆囊切除。如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造瘘。若同时伴有胆总管炎症或穿孔时则须行胆总管引流，同时行腹腔引流。

饮食保健 编辑本段 养成良好的饮食习惯 平衡膳食，改变饮食习惯，低脂肪含量的饮食，少吃烧烤类肉食，多吃含纤维素成分的食物，注意摄入足够的维生素C、维生素B、维生素E。

预防护理 编辑本段 1.养成良好的饮食习惯 平衡膳食，改变饮食习惯，低脂肪含量的饮食，少吃烧烤类肉食，多吃含纤维素成分的食物，注意摄入足够的维生素C、维生素B、维生素E。

2.防治营养缺乏性疾病 适量蛋白质和高维生素，防治营养缺乏性疾病,增强体质。

3.橙子可防胆囊炎 多吃水果，特别是多食用橙子，可以预防和减少胆囊炎的发生。

4.养成良好的卫生习惯 积极防治肠道寄生虫症和胃、肠道炎性疾病。

病理病因 编辑本段 急性胆囊炎与胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成，常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄反流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛。细菌多经血液也可经淋巴、肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管，引起炎症的细菌以大肠埃希菌为主，约占70%。其他有葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌等，亦可为混合性感染。

疾病诊断 编辑本段 应注意与急性阑尾炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、肝脓肿及急性传染性肝炎加以鉴别。急性胆囊炎、胆管炎伴发腹膜炎时，应与其他原因引起的腹膜炎如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如伤寒肠穿孔)等鉴别。除一般病史、体征及X线检查外，超声波可测知胆囊大小及囊壁是否粗糙增厚，腹腔穿刺检查也有助于诊断。

1.急性阑尾炎 小儿的盲肠位置相对较高，部分阑尾伸向右上腹部。高位阑尾炎时，可表现右上腹压痛、肌紧张。易与急性胆囊炎相混淆。除临床表现外，超声检查有助于鉴别。

2.胆道蛔虫症 常有吐虫或便虫史，表现为阵发性右上腹剧痛，腹部体征轻微。且在疼痛缓解期，病儿无任何不适感。胆囊炎表现为持续性腹痛，并有高热、黄疸等表现。

3.急性胰腺炎 小儿急性胰腺炎少见。部分病儿有外伤或肠蛔虫症史。临床表现上腹或上腹部偏左持续性疼痛，亦有高热、恶心、呕吐。胰腺区域有明显压痛。白细胞可高达20×109/L以上。血、尿淀粉酶含量增高为鉴别诊断的重要依据。

4.肝脓肿 有高热、肝区疼痛、右上腹痛性包块、肝脏肿大及明显触痛等征象。超声波可探及肝内液平段；X线检查示膈肌升高和活动受限，部分病例可出现右肺或右胸膜腔炎。

5.急性传染性肝炎 病毒性肝炎有肝炎接触史。病儿腹部闷胀、食欲不振、乏力、低热。巩膜黄染，右季肋下可触及肿大的肝脏，并有轻度触痛，肝功能异常。腹部平坦柔软，无反跳痛。白细胞计数可不增高且有肝功能异常。

检查方法 编辑本段 实验室检查：

1.血象检查 急性期，末梢血白细胞计数增至12×109/L以上，中性粒细胞增高并核左移及有中毒颗粒。当炎症严重或出现腹膜炎时，白细胞可高达20×109/L以上，甚至出现中毒性颗粒。炎症急剧、病情恶化，而白细胞计数不增高，提示机体反应能力低下。

2.血生化检查 检查肝功能多属正常。临床出现黄疸时，则血清直接胆红素增高，部分病儿血清碱性磷酸酶增高。

3.腹腔穿刺 有腹腔渗液的，可做腹腔穿刺，如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。

其他辅助检查：

1.B超 B超可查明胆囊肿大的程度、胆管的口径及有无结石，应列为首选的检查法。

2.放射性核素扫描 99m锝放射性核素扫描(99mTC-IDA)迅速、安全、可靠，准确率达92%。

3.逆行性胰胆管造影 对原因不明反复发作的胆绞痛，应考虑有无胰胆管合流异常，可做逆行性胰胆管造影。

并发症 编辑本段 高热可引起惊厥，可出现谵妄、昏迷等；可出现胆囊穿孔，脓性胆汁流入腹腔，可引起局限性或弥漫性的腹膜炎；此时，患儿可出现中毒性休克；少数可发生胆囊癌。

预后 编辑本段 一般急性胆囊炎经非手术治疗可以消退自愈，但伴发腹膜炎者，须经积极准备后手术治疗。上述66例中死亡3例，其年龄分别为2个月1例。1岁以内2例，均系伴发胆汁性腹膜炎晚期患儿。

发病机制 编辑本段 胆囊为一盲袋，胆囊动脉为一终末动脉。急性期时，在胆囊管梗阻后，胆囊黏膜的分泌增加，吸收功能降低，胆囊内压逐渐增高，可压迫胆囊壁的淋巴和血管，使淋巴血运回流障碍，小动脉可因炎症而闭塞，进而引起局灶性缺血性病变，胆囊黏膜可出现糜烂、溃疡和坏死，重者可引起胆囊壁的大片坏死。

急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时，黏膜充血，水肿，继而波及胆囊或胆管壁各层，管壁增厚，表面有纤维蛋白性渗出物。在感染严重病例，囊壁有化脓灶，形成化脓性胆囊炎和(或)胆管炎。年龄越小，病变演进越急剧，由于同时有胆囊管或胆总管口括约肌痉挛，胆囊或胆总管膨胀，可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔、胆汁性腹膜炎。此时，患儿可出现神志模糊、中毒性休克等征象。

根据病理改变的程度，可分为4型：

1.急性单纯性胆囊炎 多见于急性炎症的早期，胆囊内压增高，胆囊黏膜层炎症水肿，囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，小儿“胆囊积水”即属此型。

2.急性化脓性胆囊炎 炎症继续向胆囊壁的肌层及浆膜层发展，胆囊壁的全层增厚，血管扩张，渗出增加，浆膜可被脓性渗出物覆盖；胆囊内的胆汁呈混浊脓性。

3.急性坏疽性胆囊炎 胆囊内压继续升高，囊壁水肿加重，可使胆囊壁的血管产生炎性闭塞等，致使囊壁的组织坏死。坏死后的胆囊组织稍遇胆囊内压增高即可出现胆囊穿孔，脓性胆汁流入腹腔，可引起局限性或弥漫性的腹膜炎。

而慢性的胆囊管堵塞可导致胆囊积水，胆汁的色素被吸收后，变为白胆汁，钙的分泌增加，可出现石灰水样胆汁。钙在胆囊壁内沉积可产生“瓷样胆囊”。在成人，这种情况的病例有50%发展为胆囊癌。