金匮要略肝着

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。

此条条文讲肝着，按照此篇体例来看，应该是作为肝脏中寒证的一个代表病例来讲的。

首先什么叫肝着，“着”，它本身算是个俗字了，正体写作“著”，着，附也，意思就是一个东西附着在另外一个之上，在这里随文释义的话，就是留滞，流连的意思，所以肝着，就是寒气流连于肝，这是一种以病因来命名的方法了。

下面“其人常欲蹈其胸上”，蹈，一般存在两种看法，第一种认为就是蹈的本义那就是足踏，就直接用其本义，陶葆荪就有一例“常欲人足蹈其胸”的验案，所以不排除足踏这个实指，当然更多的还是用其代指意，既是用力揉按或者说是用力捶打，有点象大猩猩那样，就是捶胸。还有一种观点，就是更进一步的泛化了，认为是轻轻揉按，理由那就是认为肝脏中寒是个实证。比如说疼痛，如果是虚证的疼痛那，多喜温喜按，实证那，就是疼痛拒按了，所以第二种观点就是照着这个提出的。但是不管怎么说终归就是一个捶打，按揉这么个意思。 所以整个条文就是说寒邪留连于肝脏，这个人就想要常常按揉，捶打胸部，刚开始口里没有苦味，只是想要喝热水。

我们分析这条的病机，这本本身作为个病例来讲的，我们归到中寒病里头。一般说来五脏的中风病，多半指的是阳性，实性的病证，中寒证那，多半是指阴性，虚性病变。所以肝着的病机大家就众说纷纭，归纳起来基本上主要有四类观点了，两类主要讨论病因，两类讨论病机。

（1）象周杨俊，朱光被（金匮要略正义）认为是肝气郁结，本脏自病，

（2）第二如魏念庭，高学山为肝虚邪气留滞，

（3）病机上沈目南（金匮要略编注），唐容川认为以血瘀为主，

（4）而尤在泾（金匮要略心典）则认为是气血瘀滞。

各家观点其实各有侧重了，主要焦点就在留滞的到底是邪气那，还是气血。但是其实单纯看现在体征和症状是无法区分的，到底是由于肝虚，致使寒邪流连，导致了气滞血瘀；还是就是因为肝本脏气郁，进而引发血瘀，我们无法判断，但是在临床中结合病史的询问，还是可以区别的，如果是暴起那就要外邪侵犯的可能性，如果病程较长，或者有肝郁的病史，考虑本脏自病了。就单纯从本条的描述来看，我们基本无法区分，所以我们综合一下，把外邪也考虑进去，总的下个病机就是肝本脏气郁自虚，又有阴寒邪气流连，最后形成的结果就是气郁血滞。

由于肝脏的经脉布胁络胸，所以此处的气血也就瘀滞不通，并且肝郁之后会影响肺气的肃降，也会胸闷不舒，所以需要常常按揉一下，通通气血，降降气，或者重的时候，还要用力捶打。后面说先未苦时，我们知到少阳病，就是胆经三焦了，特征症状就是口苦咽干目眩，胆热那是在内热中最早产生，这里说口未苦，“气有余便是火”所以这里说明气郁还不是很严重，没有到闭郁化火的地部，病情属轻了。喜欢喝热水，热饮本身能够助阳散寒，又能促进血气循行加快了，所以又能减轻气郁了。当然，口开始苦的时候，就说明闭郁严重了，喝热水就无法舒缓了，这时候就可能要跟前面一样，按揉啊，捶打胸部了，再闭郁，按揉捶打也解决不了问题了，那么就是服药了。所以说旋覆花汤主之。

既然前面我们定的病机肝气郁结，寒邪流连，气郁血滞，相应的治法就是：疏肝散结，助阳散寒，最后加上行气活血。我们看方剂药物组成，旋复花，《神农本草经》上说“治结气胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补种，下气。”其性辛温能够舒郁宽胸，通肝络行气散结降逆了，是君药。这个药那，大家都没争议，当然因为他写的也太明白了，也争不起来。后面两个药都存在争议了。首先是葱，到底是用葱叶那，还是用葱白，或者是用全葱。我们知道《伤寒论•少阳病篇》白通汤用的就是葱白，葱白那主发散，又能够温通阳气，用在这里好像很合适。不过《千金•食治》里面记了“青叶归目，除肝中邪气，安中补五脏”这样看来好像葱叶的针对性又更强一点，因为入肝疏肝络嘛。这样一比较，很难取舍了，那我们不管了，还是综合一下，用全葱，把两个的功效综合一下，既能温阳散寒，针对外邪的部分，又能疏肝气通肝络，针对本虚的那部分，一举两得了。

下面一个药新绛，这个争议是最多的了，首先这个绛，指的是衣服 染出的色相，根据红色叠染的次数，会出现《考工记》里称呼的：縓、赬、纁、朱、绛等色相，所以新绛，就应该是新染出的的深红色的衣服了。现在大家争论用什么其实不是争论它是不是用衣帛，而是到底用的什么染料，所以历代有用茜草，红花或者苏木的争论。但是我们知道古代染衣还是矿物燃料，比如朱砂，我们最纯正的中国红，实际上就是漆红了，就是朱砂混大漆来的。但是矿物燃料基本上很难附着在衣物上，所以时间一长往往颜色黯淡。几乎可以肯定的说茜草应该是我们中国最早运用的红色类植物染料，别名当然很多了，比如诗经叫茹藘，其他的还是茅搜，搜等等《史记•货殖传》中就有“千亩卮茜，其人与千户侯等”的记载，这里茜就是茜草了，所以至少在汉代茜草就已经被广泛种植运用于染色了。但是由于我们中国染红衣主要用的是东洋茜，所以其实染得颜色偏暗，没有红花那么艳丽，叫土红。红花因为颜色艳丽又被称为真红。而红花据本草纲目的记载，是由张骞出使西域带回来的。不过到仲景这时候有没有广泛运用，就不得而知了，不过红花染衣最流行的应该属唐代了，最有名那句就是“红花颜色掩千花，任是猩猩血未加”，所以秦伯未认为是也有绯帛有猩猩血染的，就是个笑话了。至于还有一种看法是苏木，这个就不可能了，它在唐代时，因为南洋的贸易而从印尼、柬埔寨、越南等地被引进中国。所以仲景用不上。

所以如果从绛来看，好像颜色比较深，可能茜草比较合适，不过红花用“杀花法”也可以分出一种染料叫重绛，所以又是个无头案。那当然考证这条路就行不通了。所以不管了，反正按照病机的推测，这就应该是个行气活血的药。用红花或者茜草，具体临床运用再来看。

所以你看整个方子疏肝散结，助阳散寒，行气活血。这个是治法。

下面讲临床运用，我本来打算分两个方面来说，一方面就方论方，以方为中心，论述本方的运用变化，另一方面，知方而得其法，以法代方，法不变，而方可万变。但是，查阅大量资料，第一种根本行不通，因为满足其要求第一要是典型的肝着病证，另外还要有典型的病症表现，第三便是主方要是旋复花汤。我没有找到几例。所以只有从第二个方向入手，得其法，而灵活选药加减。

古代医家，当然最有名的叶天士了，在他主治杂病中络病之中，有一种治法叫辛温活血通络，具体的大概可以分为辛香通络，新温通络，辛润通络法。辛润的特点就是运用味辛而体润的药物了，可以说是一种发展。后面的王清任的血府逐瘀汤大家比较熟了，也可以看作是这一类的发展。总而言之，这一法的总的思路就是疏肝理气散结也好，通阳活血也好，入络去淤也好，最后达到的目的就是是气血通畅。这一类的方子都是以肝本脏为依托，因为肝主疏泄，气血的通畅与否与肝的关系最大，以行气活血通络散结之法，最终达到气血和调的目的.加减就在疏肝，温阳散寒，和行气活血上做文章，肝郁明显偏向于柴胡疏肝散的结构，寒重可以偏向吴茱萸汤一类温肝结构，气滞血瘀明显桃红四物一类的结构了。总之一切在病机上考虑。用成方或加减或另选方，总以合乎病机为宜。

最后我们来看具体临床应用了。只要以胸胁满闷不舒，甚或胀痛为主证，脉或弦或涩，最终辩证定为肝郁气滞证的此方均可选用，现在的用于瘀血引起的胸胁痛（包括肋间神经痛、慢性肝炎、肝硬化所致者）等等辩证之下亦可使用，当然必要时需要灵活化裁。

最后看一个现代案例。（1）卢××，男，50岁，干部。主诉：顽固胃痛十八年。西医诊断慢性胃炎。身瘦体弱，食欲减少求治。初诊：胸胁作痛，喜按，喜饮热，肝着之候也。旋复花（布 包）30g，茜草6g，火葱14茎整用（四川葱子较小者名火葱），初次煎好，分二次服之。二诊：服上方胸痛喜按之症减轻，仍喜热饮，大便曾畅解数次，肾囊 微觉冷湿，照前方加味治之。旋覆花（布包）18g，茜草4.5g，干姜12g，云苓12g，炒枳实（打）6g，火葱7茎整用服二剂。以后据病情始终以旋复 花汤为主，或配合枳实丸、栝楼薤白汤、外台茯苓饮、六君子汤等，计十一诊，肝着痊愈。。