基层卫生院116例中老年人急腹症临床诊治体会

[摘要] 目的 了解和掌握中老年人急腹症的诊治特点和规律，提高中老年人急腹症治愈率、降低死亡率。方法 对近15年中收治的116例55岁以上中老年人急腹症进行了回顾性总结和分析。结果 116例中老年急腹症患者中接受手术治疗45例（38.8%），非手术治疗71例（61.2%）。治愈83例（71.6%），好转32例（27.5%），死亡1例（0.9%）。结论 中老年人急腹症临床表现不典型，临床诊疗必须全面仔细，必要时行腹腔穿刺及剖腹探查，以提高老年人急腹症诊断和治疗效果。

[关键词] 中老年;急腹症;诊治

急腹症是外科常见急危重症之一，而老年人发生急腹症时，由于症状特征不明显，常易发生误诊、漏诊，延误诊断治疗时机，可能造成严重后果。因此，如何提高对中老年急腹症的诊断率是临床医生努力的方向。本研究回顾分析116例老年人急腹症患者临床资料，旨在为提高临床诊断率提供有益依据，现报告如下。

1 临床资料

1.1 性别和年龄 男77例，女39例；年龄55～78岁，平均65.6岁。

1.2 疾病分类 急性阑尾炎21例（18.1%)；急性机械性肠梗阻13例（11.2%)（其中粘连性肠梗阻9例)，嵌顿性疝12例（10.3%）（其中绞窄性疝1例)，结肠肿瘤1例（0.9%）；急性胆囊炎19例（16.3%)；急性胆管炎5例（4.3%)；胃肠道穿孔2例（1.8%)；原发性腹膜炎1例（0.9%)；内科急腹症42例（36.2%)。

1.3 就诊时间 发病至就诊时间为2h～15d，24h内就诊者49例（42.2％)，2～3d者30例（25.9％)，超过3d者37例（31.9％)。

1.4 临床表现 本组病例均有腹部压痛，轻度肌紧张和反跳痛。其中110例（94.83%）患者均有不同程度的腹痛，68例（58.62％）病人有不同程度的发热，体温在37.5～39℃。绝大多数病人初发症状被忽视，延误就诊时间。

1.5 辅助检查 本组病例血常规检查见白细胞计数无明显升高，但中性粒细胞计数明显升高；B超检查见，108例（93.10%）存在胆道疾病患者有明显超声征象征；X线检查可见3例有膈下游离气体，存在肠道穿孔可能。

1.6 合并疾病 本组病例中89例（76.73%）合并其他疾病，慢性支气管炎18例，肺气肿12例，肺心病5例，高血压病22例，冠心病10例，糖尿病8例，子宫及附件疾病8例，前列腺肥大6例。

2 结果

116例患者，45例（38.8%)接受手术治疗，71例（61.2%)采用非手术治疗。治愈83例（71.6%），好转32例（27.5%），死亡1例（0.9%）。死亡病例是由于中毒性休克并发多器官功能衰竭导致。

3 讨论

3.1 中老年急腹症的临床特点 中老年急腹症患者的临床特点：（1）临床表现易被忽略。中老年患者神经敏感性减弱，机体反应低下，因此发生急腹症时临床表现不典型，疼痛不明显，腹膜刺激征不宜引出，易被忽略导致误诊。（2）病情进展迅速。中老年患者身体机能均逐渐减退，免疫力下降，抵抗疾病的能力减弱，病情进展迅速，全身感染中毒症状重，可能较快发生休克、多器官功能衰竭，甚至导致死亡。（3）病因特殊。中老年急腹症常见原因包括各种消化系统急症和恶性肿瘤。其中闭孔疝、腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管阻塞、恶性肿瘤均较青壮年明显增多。本组病例中结肠癌引发的急腹症有1例。（4）合并症和并发症多。中老年患者多同时伴有多种疾病，本组部分病例同时并存两种外科疾病。本组病例中76.73%同时合并有其他疾病。由于合并症及并发症的存在，临床症状可能存在重叠或整体掩盖急腹症的体征，增加了诊断和治疗的复杂性和难度。术后多系统器官功能衰竭常是导致中老年急腹症患者死亡的主要原因之一，本组1例原发性腹膜炎患者，死于术后中毒性休克并发多系统器官功能衰竭[1]。

3.2 中老年急腹症的诊断 常见易引发急腹症的疾病主要是各种消化道急症，其中急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等多见[5]。除明确原发疾病外，还必须进行必要的辅助检查。（1）经腹部B超。B超检查对腹腔及盆腔脏器病变敏感性较高。常用于辅助诊断肝、胆、脾、胰、肾、子宫及附件等脏器的疾病。在诊断急腹症中，可观察脏器周围炎性粘连及腹腔和盆腔积液情况。（2）腹部X线平片和透视。对肠梗阻和空腔脏器穿孔可加强确诊，在X线平片上可见气液平面，本组3例存在膈下见游离气体诊断为肠穿孔。（3）化验。血常规及血清淀粉酶等检测有利于炎症和胰腺炎的诊断。（4）腹腔穿刺术。可根据腹腔穿刺所抽出的液体形状以及化验检查，判断急腹症的病因及病情进展。（5）肛门指检。对直肠疾病及绞榨性肠梗阻等有诊断意义[2]。

3.3 中老年急腹症的治疗 中老年人生理机能下降，抗感染能力差，合并症多，易出现水、电解质、酸碱紊乱及休克，这些症状与急腹症症状相互影响叠加，增加治疗难度。因而有并发症的患者，应同时治疗和控制并发症，如控制血压、血糖，纠正酸中毒及电解质紊乱。高血压、冠心病患者术前需将血压控制在一定水平。有呼吸道疾病患者，应清理呼吸道，控制感染，稳定血糖，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并予肠外加强营养支持，增强患者体质。手术治疗时急腹症的主要手段，而由于中老年患者手术风险较大，在术前应积极予风险评估，确保不失时机，保证手术安全性。在手术时机把握上，只要患者症状较典型、无明显并发症、耐受能力好，就应进行及时行手术治疗。而临床症状较轻微，并发症多且症状较重者，应先积极控制和治疗并发症，稳定病情，改善患者基本状况，增加接受手术治疗耐受性，必要时再行手术治疗；临床症状危重者，手术风险大，应给予积极保守药物治疗。重视中老年人急腹症个体化术式选择，应根据患者整体状态、身体机能来判断手术范围、选择术式等，对于出现大出血、血管栓塞、绞窄性肠梗阻、重症急性化脓性胆管炎、肠扭转等患者应立即手术把握最佳治疗时机。病情较稳定且症状较轻的患者，可择期手术治疗[3]。

4 中老年人急腹症诊治体会

4.1 时刻警惕有严重疾病存在的可能 中老年急腹症多不典型，容易造成医生的错觉而不能给予足够的重视，当疾病恶化时再重视可能为时已晚，常导致严重后果，因而，时刻想到有严重疾病存在是至关重要的。在初诊时应详细询问本次发病经过及病史，并结合查体、实验室检查及其他辅助检查结果分析判断病因和病情，做出正确的诊断。

4.2 全面查体以免漏诊 查体时对一些微小体征也不能放过，因为它很可能启发你找到病因而及时做出正确诊断。直肠指检常被临床医生忽略，然而在诊断直肠癌、肠套叠、肠梗阻、妇科疾病等引起的急腹症时有重要的临床意义，因此必要时应行直肠指检以为诊断提供更多依据。

4.3 完善各种辅助检查 三大常规化验及胸腹X线检查是急腹症的必要检查，并应根据病情给予心电图、B超、血尿淀粉酶、电解质等检查，以提供更全面的临床诊断信息。更全面的检查对主要疾病、次要疾病及并发症的诊断及主要脏器功能的估计有帮助，以全面了解机体的病变情况及功能状态，在制订治疗方案时才能做到有的放矢[4]。腹腔穿刺对急腹症的诊断阳性率达90%。对中老年人患者，凡不能排除外科急腹症即可行穿刺，为提高准确性及安全性，可在B超引导下进行。

4.4 严密观察病情把握手术时机 中老年急腹症变化较快，可在短时间内出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克、心肾功能衰竭、昏迷等严重并发症，危及生命。故应严密观察生命体征，并予积极治疗干预，为手术创造条件。如病情进行性加重，应在排除其他科疾病时及时行剖腹探查术，明确诊断，提高治疗成功率。由于中老年人大多是合并多种疾病，病情进展迅速，正确把握中老年急腹症的手术时机是及时给予手术治疗的关键。因此，中老年人急腹症只要有手术指征，无绝对禁忌证，均应及早手术。另外术前充分评价病人保守治疗的前景及对手术的耐受性亦尤为重要[5]。

4.5 中老年人急腹症的病因多 涉及内科、外科、妇科等疾病。而外科急腹症常需手术治疗，其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误或治疗分析不当，将会给病人带来严重危害，甚至死亡。中老年人由于全身组织器官处于退行性变，生理储备功能降低，防御功能低下的状态，加之并发疾病多，一旦罹患外科急腹症则很容易误诊，有文献报道误诊率可高达55.6%。术后并发症亦较为严重，病死率高，其平均手术死亡率约4%。因此，中老年人急腹症的正确和及时诊治显得尤为重要，应该引起广大外科医生的高度重视，不能和年轻人等同看待。

参考文献

[1] 李荣，罗成华．老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J]．中国实用外科杂志2003，23（7）：401－403．

[2] 于凯江．危重病医学新进展[J]．黑龙江医学，2003，27（6）：401．

[3] 李世拥．老年急腹症的特点与治疗对策[J]．临床外科杂志, 2005,l3（l2）：12．

[4] 张吉人，蔡春林，叶圣诞．110例75岁以上老年人腹部手术的临床分析[J]．中华老年医学杂志1995，14（6）：336．

[5] 龙家尧.急腹症的诊断与治疗体会[J].当代医学，2011,17（2）：24-25.