老年人急腹症术后死亡原因分析

我院自1989年2月～2003年2月，共收治老年人急腹症212例，均行手术治疗，术后死亡26例，男17例，女9例，年龄为60～83岁，就本组死亡原因临床资料分析如下。

2.1 与延误诊断和治疗的关系 本组老年人急腹症术后死亡与延误诊断和治疗有一定的关系，原因有:（1）发病后就诊晚，失去手术时机，虽经手术处理，但难以奏效，如1例女性，65岁，腹疼3天，加剧1天，伴恶心、呕吐，无尿，就诊时全腹压痛，有肌紧张，血压测不到，急诊手术探查，见距回盲瓣约30cm以上一段回肠发生坏死，手术切除坏死肠管，后因中毒性休克、多脏器衰竭死亡。（2）老年人反应差，临床症状表现与病理变化不一致，在病情恶化时，常不表现为严重腹疼，腹肌紧张等，至腹膜炎明显时，血压下降，神志恍惚时再行手术已为时太晚。（3）不全性肠梗阻观察治疗期间忽视了有进展为绞窄性肠梗阻的可能，大多数粘连不全性肠梗阻无需手术，个别病情观察不细致，或对绞窄的肠管临床表现认识不足，导致肠坏死，发生中毒性休克死亡。如病例女，66岁，拟诊为粘连性肠梗阻收治住院，过去有胃溃疡穿孔修补手术史，经保守治疗症状基本缓解，至入院后第11天又发生腹疼，至15天腹疼未见好转，血压80/50mmhg，即行手术。术中见距回盲部50cm肠坏死40cm，行肠切除，肠端吻合，术后第4天因中毒性休克死亡。（4）延误治疗与夹杂症的关系，老年人多种疾病同时存在常见，有报告为42%，最常见的是高血压、心脏病、慢性气管炎、糖尿病等。如术前为绞窄性肠梗阻，被合并症所掩盖，可导致影响绞窄性肠梗阻的诊断和治疗。如病例男，68岁，因腹疼伴黄疸、恶心呕吐2天就诊，2天前诊断为胆囊炎、胆石症于门诊治疗。入院后查体，巩膜黄染，全腹有压疼，反跳疼，测血压为90/40mmhg，诊断为急性化脓性胆管炎，伴中毒性休克，行急诊剖腹探查，发现回肠扭转坏死60cm，胆囊肿大，行坏死小肠切除，胆囊切除，术后第1天因感染性休克，经积极抢救无效死亡。

2.2 与严重的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的关系 老年人急腹症患者均有不同程度的水、电解质、酸碱平衡失调，早期若不纠正或未能采取有利措施，休克进一步恶化，此时采用各种抗休克药物效果均不满意，休克不改善，就加深组织器官缺氧，代谢紊乱，酸碱平衡失调，伴中毒性休克，心、肺、脑、肾功能衰竭死亡。所以术前应常规测血压、电解质及血气分析等有关化验检查，并给予快速的纠正。

2.3 与过早和过急手术的关系 对于急腹症手术后，数个月又发生粘连性肠梗阻，应尽可能非手术观察治疗，因此时腹腔内与肠管之间广泛粘连，若手术，难以识别和分离肠管，强行分离肠管粘连往往会误伤肠管和脏器，也不能将所有粘连性肠管分开，终因梗阻的脏器粘连和水、电解质平衡失调、中毒性休克死亡。至于过急手术，主要是指严重性休克、水电解质紊乱和酸碱平衡失调，术前未能迅速抗休克治疗而急行手术，常增加手术和麻醉的危险性，术中因情况不佳，对病变的脏器切除和处理不够规范，急于手术结束，造成术后腹腔感染及中毒性休克死亡。

老年人机体的代谢和功能逐渐减退，对急腹症的反应与青壮年人不同，因此，在诊断和处理上应注意以下几点:（1）老年人机体的代谢和功能低下，患急腹症时，其症状、体征较轻，常与病理改变不符。体温及白细胞的改变也不显著。由于腹肌萎缩及脂肪较多，肌紧张亦不明显，加上常伴有心血管、肾、肺部慢性疾病以及糖尿病和便秘、腹胀症状，因此容易误诊。所以老年人的病变脏器穿孔的发生率较高。了解这些特点，有助于对老年人急腹症做出正确的诊断。（2）老年人体液总量随年龄的增长而逐渐缩减，细胞外液多处于低渗状态，细胞外液的电解质浓度及氢离子浓度往往处于代偿边缘。因此，对水、电解质失调及酸碱紊乱的 耐受与代偿能力均较差。所以对老年急腹症病人补充水和电解质以及纠正酸碱紊乱都要格外小心，要做精确计算，既要补足，又不能过多。（3）老年人急腹症术后并发症多。由于肺活量和最大换气量随年龄增长而降低，加上手术后腹式呼吸受影响，因此易并发肺炎、肺不张。因循环系统代偿功能下降，植物神经及垂体肾上腺皮质系统的反应迟钝。小量失血及脱水即可造成明显的血容量不足。肺部并发症和循环障碍是手术后死亡的主要原因。因此，手术后必须加强呼吸及循环系统的监测与管理，如协助病人排痰，深呼吸，雾化吸入，吸氧，以及预防胃肠胀气，禁用呼吸抑制剂等都十分重要。

现今大量的资料证明，老年人急腹症手术率在逐渐增多，死亡率也明显下降。这与对老年人病理生理的认识加深及手术前后的处理加强有关。只要充分了解这一特点，做好术前、术中工作，手术的安全性会显著提高。