结节病的诊断鉴别

结节病的诊断主要依据临床表现，病理学证据并排除其他肉芽肿疾病后方可诊断，1993年中华医学会呼吸病学会结节病学组对结节病的临床及病理诊断进行了第3次修订，诊断标准如下。

①胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧肺门淋巴结肿大)，伴或不伴有肺内网状，结节状，片状阴影，必要时参考胸部CT进行分期。

②组织活检证实或符合结节病(注：取材部位可为肿大的浅表淋巴结，肿大的纵隔淋巴结，支气管内膜的结节，前斜角肌脂肪垫淋巴结及肝脏穿刺或肺活检等)。

④血清血管紧张素转换酶(SACE)活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)。

⑤5TU PPD-S试验或5TU结核菌素试验为阴性或弱阳性反应，⑥高血钙，高尿钙症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚 群的检查结果等可作为诊断结节病活动性的参考，有条件时可作，67Ga核素注射后，应用SPECT显像或照像，以了解病变侵犯的程度和范围。

具有①，②或①，③条者可诊断为结节病，第④，⑤，⑥条为重要的参考指标，注意综合判断，动态观察。

(2)病理诊断标准：结节病的病理变化缺乏特异性，因而病理诊断必须结合临床，以下特点支持结节病病理诊断。

①病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿性结节，结节体积较小，大小形态比较一致，边缘清楚。

③结节内常有多核巨细胞以及少量散在的淋巴细胞，周围有较多淋巴细胞浸润，后期为纤维组织包绕，结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。

④巨细胞内出现包涵物舒曼(Schaumann)小体，双折光结晶星状体的概率较结核结节为多，尤其是较多舒曼小体，或偏光显微镜下见较多双折光结节时，提示结节病。

⑥特殊染色未见结核菌(油镜多视野检查)或真菌等病原微生物，⑦结节内可偶见薄壁小血管。

根据病理组织学特点，结合临床资料可考虑以下3种情况的诊断用语。

②不除外结节病：为肉芽肿性病变，病理特征不典型，临床表现典型或不典型。

③局部性结节病样反应：组织学上基本符合结节病，但同时存在其他已明确的疾病，如恶性肿瘤等。

结节病是一种病因及发病机制均不清楚的肉芽肿性疾病，临床表现依据受累的器官不同而表现各异，诊断的重点在于排除其他疾病，胸片，血清ACE水平及活组织检查是诊断结节病的主要手段，67Ga核素扫描对早期发现病变范围，部位有帮助。

结节病患者中，90%以上有胸片改变，因此胸片是发现结节病的主要途径，但普通平片敏感性较低，正确率仅50%，CT扫描及高分辨CT对细支气管，间质纤维化诊断率较高，可更敏感，精确地反应病变程度，范围，三者联合应用可提高胸内结节病诊断的准确性。

确诊结节病最重要的手段是组织病理学检查，可供活检的部位很多，阳性率分别为：浅表淋巴结65%～81%;前斜角肌脂肪垫40%～75%;经纤维支 气管镜肺活检阳性率62%，如X线有斑状结节阳性率为80%～90%，X线无改变阳性率为50%～60%;X线Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%，多处 活检可提高阳性率：4处为88%，6处(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10处100%，胸，肺，纵隔活检最有价值，阳性率可达 95%～100%，但胸，肺活检创伤大，危险大，纵隔活检技术要求高，临床应用较少。

(1)病史及体检：结节病好发于20～30岁的成人，国内以40岁以上女性多见，由于该病缺乏特征性的临床表现，诊断上易误诊，漏诊，大多数患者是在发现肺，眼，淋巴结等病变后方得到正确诊断，因此当有下列情况时需警惕。

1.急性痛风性关节炎 结节病患者5%～25%可侵犯关节，其中部分表现为急性关节炎，25%的患者可伴血尿酸增高，故易误诊为痛风，但这类关节炎多呈对称性，多关节受累，受累部位以膝，踝近端指(趾)关节及腕，肘关节最常见，单关节炎极罕见，而痛风则90 %以上为单一关节起病，受累部位最常见为第一跖趾关节，且痛风好发于青壮年男性，生育期妇女罕见，而结节病女性多于男性，另外，痛风性关节炎关节液中可找到尿酸盐结晶，可与结节病鉴别。

2.风湿热 两者均可表现多关节，游走性炎症，伴有皮肤结节性红斑，但风湿热更常见于青少年，且病前常有链球菌咽炎病史，实验室检查可发现ASo升高，而SACE多正常，此外，风湿热较结节病更易出现心脏炎症表现，而肺受累的情况明显减少。

3.类风湿关节炎 当结节病的关节损害呈慢性经过，并累及手，腕等小关节时需与类风湿关节炎相鉴别，但结节病的慢性关节改变多在结节病晚期出现，故常同时并存肺及其他器官受累的表现及血清ACE升高，另外，结节病的关节损害多呈非侵蚀性，而RA的病变主要在关节，呈侵蚀性关节破坏，关节外受累少，轻，除RF外，可找到如抗Sa，AKA，APF，抗RA33/36等其他抗体，滑膜活检结节病呈非干酪样肉芽肿。

4.骨Paget病 结节病可表现溶骨性改变，也可有骨硬化，或两者同时存在，类似骨Paget病，但结节病的骨改变常合并慢性皮肤改变，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活检非干酪样肉芽肿，可与Paget骨病区别。

5.干燥综合征 当结节病侵犯泪腺，腮腺可导致口干，眼干及腺体肿大，易与干燥综合征相混淆，但干燥综合征应有特异性的自身抗体如抗SS-A，抗SS-B或RF，ANA等，病理检查可见淋巴细胞呈灶性浸润，而非干酪样肉芽肿的表现。

6.多发性肌炎 肌病型肌肉结节病以近端肌力降低和肌萎缩为主，CK可升高，肌电图也可表现肌原性损害，但对糖皮质激素治疗的反应差，肌活检有助于两者鉴别。

7.血管炎 可累及大，中，小血管，当侵犯大血管时酷似大动脉炎，活检可鉴别。

8.肺门淋巴结结核 患者年龄常在20岁以下，可有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，有时痰中找到结核菌可确诊，X线检查肺门淋巴结肿大，多为单侧，肺部可见原发病灶，Kveim试验阴性。

9.肺癌 尤其是中心型肺癌，常伴有肺门淋巴结转移，导致同侧肺门淋巴结肿大，但原发性肺癌或肺外肿瘤转移皆有相应症状，体层摄影，肺CT，纤维支气管镜活检，痰细胞学检查等均有助于鉴别诊断。

10.淋巴瘤 在临床，X线和免疫学改变上与结节病颇为相似，常见的全身症状有发热，体重减轻和贫血等，肺门淋巴结肿大常倾向于与右心缘相融合(结节病的肺门淋巴结则常与右心缘分开)，常有肺门淋巴结压迫症状。

11.肺霉菌病 胸部X线检查有时与结节病相似，痰找霉菌及霉菌培养有助于鉴别诊断。

12.其他疾病 如左向右分流的先天性心脏病，矽肺，病毒性肺炎，铍肺等也能导致双侧肺门淋巴结肿大，而Crohns病，原发性胆管硬化症也属于慢性肉芽肿性病变，但根据各自的特点应不难作出鉴别。