小儿原发性血小板增多症

特发性或原发性血小板增多症(primary thrombocytosis，简称ET)又名出血性血小板增多症，是一种以巨核细胞系增殖为主的骨髓增生性疾患，临床以出血、血栓形成及持续性血小板增多，伴有其他造血细胞系的轻度增生为特点。临床上凡原因不明的血小板数持续增多，1000times;109/L，排除其他骨髓增生性疾病后，就可考虑本病。

(一)发病原因病因不明。血小板计数大于平均值的两倍标准差(2SD)以上称为血小板增多(thrombocytosis)。关于儿童期血小板增多的原因见表1。

通常情况下，体内1/3的血小板滞留于脾脏。外科切除脾脏或功能性脾缺失的患者，虽然全身血小板总数趋于正常，但是血小板计数可增多。因而对于这类脾缺失的患者，出现血小板计数增多属正常，无需进行治疗。与此类似，若注入肾上腺素可以在保持血小板总量不变的情况下，使机体内血小板从脾脏动员入血而产生短暂的血小板升高。血小板计数自发性假性升高还可因球型细胞，Pappenheim小体，红细胞及白细胞碎片，或者是细菌的存在而引起。

真性血小板增多的原因可分为两类：原发性血小板增多和反应性(或继发性)血小板增多。在原发性血小板增多中，血小板的产生对正常调控机制无应答，不会出现在正常情况下由于血小板增多而导致的巨核细胞减少的现象。在儿童期，血小板增多以继发性因素为主。通常，反应性血小板增多程度轻微，无症状，经过对原发病因处理可以恢复。反应性血小板增多伴有巨核细胞的增多，增多的程度与原发病因的活动程度呈平行关系，并常与炎症状态同时出现。例如，铁缺乏常与血小板计数增加伴发，持续1～2周的轻微血小板增多常继发于严重创伤和外科手术后。这时针对血小板增多而进行的治疗并无必要。

血小板增多症的儿童很少出现原发性的骨髓增殖性疾病，如原发性血小板增多或慢性髓系白血病。

1.克隆性疾病 目前认为本病是一种多能造血干细胞的克隆性疾病，根据如下：

(1)与骨髓增生综合征可互相转化：本病与慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化和红白血病之间关系密切，可合称为骨髓增生综合征，彼此间可以相互转化，故认为是同一种疾病的不同阶段，其机制可能是骨髓内向红系、粒系、巨核系和成纤维细胞系分化之多能干细胞水平上的恶性变，导致单个或多个细胞系的恶性增殖。只是不同骨髓增生综合征时，主要增生的细胞系列不同而已。一些患者最终可以发展成急性粒细胞白血病。

(2)具有同种同工酶：用G6PD同工酶作为克隆的标志进行研究，本病患者的红细胞，中性粒细胞及血小板中具有同一种同工酶，故认为本病是一种多能干细胞的克罗恩病。

(3)血小板持续增高：本病不仅有持续性骨髓的巨核细胞系增殖，还有髓外浸润特点，在肝、脾等组织内出现以巨核细胞系为主的增殖灶。骨髓的血小板产生率可增高6倍，加上髓外组织增生，储存池所释放的血小板进入血液循环，血小板寿命正常，导致外周血小板持续性极度增高，血小板功能常有异常。

2.血栓形成的机制 由于血小板明显增多，且功能异常，加上有血管病变存在，极度增多的血小板容易形成血栓，已经活化的血小板可产生TXA2引起血小板聚集和释放，形成微血管血栓。

3.出血的机制 血栓栓塞区破裂出血，血小板功能异常，此外，血栓形成消耗了过多的凝血因子，造成凝血障碍，造成临床上出血。

起病缓慢，多数为数月至数年。20%患者无症状，80%可有头晕、乏力，亦有因术后出血不止或发现脾大才被发现。出血症状以鼻出血、齿龈出血及消化道出血较多见。皮肤可有瘀斑、少数有泌尿道、呼吸道出血，偶有脑出血死亡者。约1/3患者有静脉或动脉血栓形成，以肢体多见，可有肢端发凉、怕冷、麻木、酸痛，继而出现间歇性跛行，最后发展为静息痛、夜间痛，局部皮色呈紫红或苍白、皮温降低，皮肤干燥，指趾干性坏疽。四肢静脉血栓病变表浅者呈红肿、青紫、皮温高，疼痛、压痛。深静脉血栓局部疼痛，深血管可摸及索状物;血栓肢体肿胀、青紫、皮温低，可有静脉性坏疽，可发生肝、脾、肠系膜血栓引起腹痛，恶心、呕吐。80%患者脾大，20%患者可有无症状的脾梗死而脾萎缩。约40%患者有肝大，肺脑肾等脏器亦可栓塞。 诊断标准：

2.血小板计数1000109/L，血片中血小板成堆，有巨大血小板。

3.骨髓增生活跃或极度活跃，巨核细胞增多，体积大，胞浆丰富。