医院环境有多“干净”？

最近对美国183家急救医院进行的一项多州调查显示，每天约有25个住院患者中至少有1人感染了医疗相关感染[1]。克雷伯杆菌被报道为最常见的医疗相关病原体，这引起了对预防策略的更加关注。

越来越多的证据表明，医院的表面、地板、床单、水槽、窗帘和设备都被病原体污染，可能成为感染的源头。严格的环境清洁措施是确保医院表面、设备和床单对患者使用安全，并防止C. difficile等病原体传播的必要措施。随着多药耐药病原体的出现和对患者安全的日益重视，环境清洁和消毒成为了重点关注的内容。

医院表面

多项研究[2,3,4,5,6]已经证实了医院表面存在流行病学相关的病原体污染。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在医院病房的污染率在1%至27%之间，烧伤科可高达64%，而耐万古霉素肠球菌的污染率在7%至58%之间[3]。研究还表明，C. difficile在感染患者的房间中的环境污染普遍存在，污染率从2.9%至75%不等[4]。多药耐药的革兰阴性菌，如大肠杆菌、克雷伯菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌，在无生命物质表面可以存活数月，成为医护人员和易感患者的传播源[4]。

高触摸表面是指在患者护理区域经常被不同用户频繁接触的无生命物体或表面，因此更容易被污染。《医疗感染控制实践咨询委员会》和美国疾病控制与预防中心建议对高触摸表面进行更频繁的消毒（图1）。

图1. 潜在污染的患者环境中的高触摸表面。图片来源：维基百科

隐私窗帘

患者床周围的医院隐私窗帘是交叉污染的高风险区域，因为它们是高触摸表面，可能没有经常清洁或更换。最近的一项试点研究[7]跟踪了烧伤科10个新洗过的隐私窗帘的污染率，并发现患者房间的窗帘随着时间的推移而越来越污染。在第14天时，超过87%的窗帘检测结果呈阳性MRSA。相比之下，没有放在患者房间的对照窗帘在整个21天内保持清洁。

医院床单

最近的一项研究[8]发现商用洗衣机未能从医院床单上清除所有C. difficile的痕迹。这可能解释了源头未知的C. difficile感染的散发性爆发。另一项对15家移植和肿瘤医院的研究[9]发现，47%的医疗床单在到达时被霉菌污染，并且在这些医院中，20%的床单未能达到卫生清洁标准。

水槽和水源

医院的水也可能成为医疗相关感染的源头，并导致爆发。常见的水传播病原体，如军团菌和其他革兰阴性细菌、非结核分枝杆菌、真菌和病毒，可能通过直接和间接接触、摄入和吸入来自各种储备的污染水，或通过从各种储备物中产生的气溶胶传播，如电子水龙头（绿脓杆菌和军团菌）、装饰性墙壁喷泉（军团菌）和用于心脏手术的加热冷却装置（Mycobacterium chimaera）[10,11]。最近的一项研究[12]发现，以色列一家医院将其重症监护病房的反复感染追溯到水槽陷阱。

在某些情况下，手部洗涤时细菌的气溶胶化会传播这些有害生物。风险因素包括将临床废物处理在水槽中、将材料存放在水槽附近以及水槽的不良放置。

医护人员服装

手术服、白大褂、领带和手表都可能被污染，并成为从一个患者传播病原体到另一个患者的媒介[13]。在最近的抗菌手术服污染和传播（ASCOT）试验[14]中，研究人员对40名穿着传统棉聚酯手术服、嵌入银合金的手术服或经过抗菌处理的手术服的护士进行了跟踪。他们从护士的手术服、患者和环境（床栏、床铺和供应车）上取样，结果显示护士的手术服经常被环境中的病原体污染，而所穿手术服的类型没有任何区别。

十二指肠镜

2013年，美国食品和药物管理局发现十二指肠镜与多药耐药细菌感染存在潜在关联[15]。此后报告的爆发事件数量不断增加，其中一些导致了致命后果。最近的一项研究[16]对荷兰73家参与的经内镜逆行胆管胰管造影中心进行了调查，发现39%的设施中至少有一支被污染的十二指肠镜。在被污染的十二指肠镜中，15%携带有来源于胃肠的微生物，表明消毒实践失败。最近的策略主要集中在改进当前的消毒和过程控制程序[17]。

输血

2017年，犹他州和加利福尼亚州分别报告了两起输血相关败血症病例群[18]。调查发现，血液供应商或医院的程序没有违规。尽管遵循了程序和协议，输血相关感染的风险仍然存在，这使得额外的干预措施成为必要。血液制品供应商和医院现在正在努力采取包括病原体灭活、快速检测设备和改进的血液制品筛查在内的措施来减轻这些风险。

如何更好地清洁医院？

在有更好数据可用之前，医疗机构应专注于基于证据的策略来预防传播，包括手卫生、环境清洁以及适当的灭菌和消毒措施。医护人员应记住世界卫生组织的5个手卫生时机：接触患者前、接触患者后、接触患者附近的无生命物体或表面（包括医疗设备）后、接触任何体液或手有明显污垢后、进行无菌操作前（图2）。

图2. 手卫生的五个时机。图片来源：世界卫生组织

解决医院环