3、分析与讨论

3.1 药品品种与购销金额分析

该院西院区2002年有2种肠内营养药物，2003年在此基础上增加了6种，总数增加到8种。2005年用百普力替代了百普素并新增加了能全力1.5 kcal/ml的规格。其中氨基酸型肠内营养剂1种，整蛋白型肠内营养剂6种，短肽型肠内营养剂1种。这反映出整蛋白型肠内营养剂是近几年研究、开发及临床应用的热点。

有调查数据统计表明该院西院区肠内营养药物的销售金额呈迅猛增长趋势。2003年比2002年销售总金额有大幅增加，2004年销售总金额比2003年增长了9.7％，2005年销售总金额比2004年增长了58.3％。另由2002年、2003年、2004年及2005年住院患者EN和PN药品零售金额，可以看出应用EN和PN药品总金额逐年升高。2004年住院药品总销售金额比2003年上升39.12％，患者数上升29.23％，2005年比2004年上升16.37％，患者数上升6.6％。这主要是因为该院西院区原为邮电总医院，2002年3月与北京协和医院合并重组后手术量上升很快，PN用药需求加大所致。但2004年、2005年PN用药总零售金额占总营养用药金额的比例有所下降，这是因实施EN治疗比例增加而使实施PN治疗比例下降所致。但从总体趋势看，肠外营养用药总金额占住院患者药品总零售金额的比例仍远高于肠内营养用药比例。但从EN用药与PN用药总金额占总营养用药金额的比例变化来看，EN日益受到临床医生的重视，临床营养治疗更趋合理。

从表2可知整蛋白型肠内营养剂的用量远大于氨基酸型和短肽型。2003年能全力、瑞素、和瑞代3种药全年用药金额占所有EN用药金额的84.3％，2004年3种药全年用药金额占所有EN用药金额的81.6％，2005年增加了适用于需要高能量并控制液体量的患者的能全力1.5 kcal/ml品种，2005年3种药全年用药金额占所有EN用药金额的77.4％，远高于其他品种。

3.2 DDDs排序及日用药金额分析

由表1可知在本次调查中，安素多用于营养补充，故DDD值以补充营养平均日剂量计算，其DDDs明显高于其他品种。除安素外，2003年用药频度前2位EN用药(能全力、瑞素)的DDDs为1999.83，占全年EN药品总DDDs的57.48％。2004年用药频度前2位EN用药(能全力、瑞素)的DDDs为2039.58，占全年EN药品总DDDs的49.8％。2005年用药频度前2位EN用药(能全力、瑞素)的DDDs为2272.5，占全年EN药品总DDDs的40.7％。此比例不断下降，表明EN用药向多元化发展。从日用药金额看，大部分药品的日用药金额在100元-400元，200元以下的有4种，占50％。这样的日用药费用比肠外营养的费用低很多，患者一般容易接受，这使得一些患者特别是患有慢性疾病、肿瘤化疗需要营养支持的患者更愿意选择肠内营养药品。

一般来说，DDDs排序变化的幅度与金额增长率的大小密切相关，表1中2003年、2004年和2005年用药频度统计结果表明，2003年-2005年安素、能全力、瑞素始终位于前3位，表明疗效肯定、副作用小、价格适中的EN药品始终会受到广大医患的欢迎。2005年瑞代上升很快，能全力始终为第1。这与应用含特殊营养物质的免疫增强型肠内营养剂，能更好改变应激状态时机体的代谢反应，增强患者免疫功能，从而改善愈后有关。表明多数医生已经认识到免疫增强型肠内营养剂在临床应用中的优势所在。瑞代上升很快仅次于第2位的瑞素，瑞能用量不断增长，这些药物的DDDs排序上升幅度大，反映出疾病专用型肠内营养剂能更好地满足临床需要。另外，位序下降的有能全素和百普素，这可能与粉剂剂型的配制不便有关。2005年8月百普力替代百普素后DDDs排序大幅上升，表明剂型改进后，使用更加方便，使具有易于吸收、消化、粪便残渣很少的优点的短肽型肠内营养剂得到广泛应用。

大部分品种的金额排序与DDDs排序的比值(金额排序值/DDDs排序值)等于或接近1，说明这些药品的购药金额与用药频度同步性较好，市场占有份额较大，药品使用频率也较高，既有社会效益又有经济效益。

3.3 各科用药分类统计分析

由表4可知2003年、2004年和2005年各科EN用药数量上呈现多元化趋势。用药不再只集中在某些科室，一些2003年没有EN用药的科室，2004年、2005年开始应用且用药数量上表现出上升趋势。这表明在营养科的指导下，EN的应用更为广泛，临床营养治疗在患者康复中有着不可替代的作用。另由表4看出各种肠内营养剂在各科应用数量的排序除个别品种外基本相同，排序的第1位肠内营养剂在各科室的应用数量是不同的，这主要是由于各科的病种不同。

3.3.1 瑞素：在呼吸科排序为第1位，瑞素为含中链脂肪乳(MCT)的均衡整蛋白型肠内营养剂，蛋白质、脂肪与碳水合物含量之比为15％：30％：55％，能量密度为1 kcal/ml。适用于有胃肠道功能，但营养不良或营养摄入障碍的患者。呼吸衰竭患者应给予碳水化合物，脂肪比例较低的EN品种，以减少C02的产生。因此瑞素在呼吸科广泛应用于COPD等呼吸道疾病。

3.3.2 能全力：在ICU排序第1位，能全力(1.0 kcal/m1)2003年、2004年在ICU排序第1，2005年干部保健科上升为第1，ICU第2而能全力(1.5 kcal/m1)排序第1。近年来的研究证实，危重患者的早期肠内营养使感染率、ICU住院天数和花费均明显减少。Roberts等对ICU病房的50例患者作的回顾性研究表明滞留ICU的天数和充足的营养支持成正比。能全力添加了膳食纤维(DF)，DF有效控制腹泻和便秘、降低细菌易位率和延迟小肠对糖吸收等作用是能全力在ICU患者中应用较多的原因。干部保健科多为老年患者，出现便秘和合并糖尿病的情况多，因此能全力成为干部保健科2004年、2005年开展EN后的主要品种。能全力(1.5 kcal/m1)是2005年新增品种，它对于不愿或不能摄入的患者，给与高能量密度的能全力更加适合。目前其用量上升很快，很大程度上替代了能全力(1.0 kcal/ml)在ICU的应用。新近概念更倾向于运用含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸和膳食纤维的免疫增强型肠内营养剂。有相当多研究证实，免疫增强型肠内营养剂可改变外科危重患者应激状态时机体的代谢反应，增强患者的免疫功能，降低各种并发症的发生率，改善预后，在等热量的情况下，相对于标准型肠内营养剂，可缩短患者的住院时间。

3.3.3 瑞代：在干部保健科排序第1位。瑞代可安全有效地应用于需要营养支持的糖尿病和糖耐量降低患者，不仅能有效降低糖尿患者的餐后血糖水平及胰岛素的分泌，而且降低了糖尿病患者感染发症的发生率。有对照研究表明，在等氮、等热量的前提下，与标准肠内营养剂相比，瑞代可显著改善血糖曲线下面积，对胰岛素曲线下面积也有改善的倾向，进一步研究发现糖尿病患者感染并发症的下降与有效的血糖控制相关。瑞代可明显降低2型糖尿患者的餐后血糖和胰岛素升高的幅度。干部保健科患者多为合并糖尿病的老年患者，且不存在费用问题，因而用量最多。

3.3.4 瑞能：2003年、2004年在肿瘤化疗科排序第1位，2005年呼吸科排序第1位。肿瘤化疗科和呼吸科肿瘤患者较多，肿瘤患者往往有各种能量代谢异常，这些代谢异常均可引起严重的营养不良。另外肿瘤消耗也使耗能增加，进行营养支持能增加患者对手术和放化疗的耐受性，减少并发症，延长生存时间、改善生存质量。瑞能富含核苷酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂，其高能量、高脂肪、低碳水化合物的特点，尤适合于肿瘤患者。另据研究，核苷酸和ω-3脂肪酸具有免疫增强作用，可以抑制肿瘤的生长和免疫抑制物PGE2产生对胃肠道肿瘤手术患者有利。另外，围手术期使用富含ω-3多不饱和脂肪酸和核苷酸的EN营养剂，可改善免疫功能和氮平衡，促进创口愈合，显著减少感染等并发症的发生率。

3.3.5 百普素、百普力：在消化内科排序第1位。研究表明肠道吸收短肽比吸收游离氨基酸更快、更有效。百普素、百普力以短肽为氮源的管饲高能胃肠道营养索，无需再经过消化分解即可直接被肠上皮细胞吸收，生物利用度高，胃肠耐受性好，粪便残渣很少；能提高脂肪代谢速度，电解质水平低，与单体氨基酸型要素相比渗透压较低，较适合于轻度或中度的消化道障碍的患者，如炎性肠道疾病、消化道手术后功能恢复、肠瘘等。

3.3.6 维沃：主要在外科和妇产科应用。维沃为氨基酸型肠内营养剂，不经消化便可吸收，有利于有重度代谢障碍及胃肠功能障碍的患者吸收。主要应用于外科和妇科肿瘤患者的术后营养支持。

3.4 肠内营养剂较肠外营养剂使用频度上升的影响因素EN具有价廉、安全、有效、合乎生理、操作简便、易于推广的优点，与PN相比，方法简单，并发症少。有文献报告，在相同热量和氮水平的治疗下，应用EN可获得与完全胃肠外营养(TPN)相同或更好的疗效。还有研究报道，术后24小时进行EN是安全可行的，早期EN能促进胃肠功能恢复，纠正负氮平衡，缩短住院天数，提高生活质量。因而肠内营养剂较肠外营养剂使用频度上升。

病种及手术量(尤其是大手术量)的大幅提高，使营养治疗用药的消费量激增。2002年原北京邮电医院与北京协和医院合并重组成为协和医院的西院区。合并前西院503张病床，使用率一直在50％左右，合并后床位增加到574张，使用率接近95％；合并前每年手术2000例左右，其中大手术700例左右，合并后，即使在遭遇“非典”的情况下，2003年全年手术3600多例，其中大手术近2000例；合并前病种较少，合并后病种趋于多样化。由于肠内营养是目前临床营养治疗的发展方向，因而随着患者数及手术量的提高，在营养药用量总体大幅上升的情况下，肠内营养剂使用频度较肠外营养剂高。

同时，随着手术量的大幅增加，手术前的预防性营养也越发重要。有研究显示预防性营养治疗将降低并发症的发生率，对于缩减住院日来说很有必要。预防性营养治疗常选用EN，因此，肠内营养剂使用频度上升。

随着EN的不断发展，肠内营养制剂品种也得到了丰富。目前整蛋白型肠内营养剂发展较快，特别是含特殊营养物质的免疫增强型肠内营养剂的应用，使营养物质达到药物的治疗效果，而不单是营养作用。根据不同疾病、不同年龄的代谢特点设计的疾病专用型整蛋白型肠内营养剂问市，为临床提供了可以个体化的营养支持方案，给予临床医生更多的选择。这也是临床医生更多选择肠内营养的一个原因。

《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》对药品的使用结构起到一定作用。目前该院使用的肠内营养剂品种均在北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围内，在很大程度上促进了肠内营养支持在临床的广泛应用。

肠内营养剂的应用也受到各医药公司对新品种广告宣传的潜移默化的作用或市场经济的影响，这也是肠内营养剂使用频度上升的原因之一。

3.5 肠内营养应用的合理性问题

肠内营养是目前临床营养治疗的发展方向，具有免疫调理和生态免疫营养作用的营养素已经开始应用于临床，并成为营养支持中的研究热点。营养支持已从辅助治疗措施逐渐转变为主要治疗手段之一，疾病代谢紊乱将得到进一步重视和研究，特别是预防性营养支持将是营养支持的重点。因此，其合理应用问题更值得我们关注。营养的补充应该适当，不宜过多或过少，营养过少不能满足机体需要，过多则将加重器官的负担而产生不良反应，因此营养支持的监测也是营养支持的重要组成部分。营养支持的监测可以了解患者的营养状态，机体对营养支持的反应，以及营养供给是否恰当，并能及时发现和处理可能发生的并发症。另外，临床适应证的掌握、应用时间的长短、输入营养素的速度均会影响营养支持的临床治疗效果。因此，如何避免肠内营养剂的滥用现象、超适应证使用的现象以及应用时间过长等现象均是需要引起我们高度重视的问题。（中国医院用药评价与分析）

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