将肺向前内方牵引，显露后纵隔，仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移。如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉，或有较广泛的淋巴结转移，已不宜切除。如肿瘤有一定活动度，并无上述征象，则纵行剪开纵隔胸膜，分开下肺韧带（图1），伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁试将它挑起；如肿块随指头活动，并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动，表示肿瘤尚未外侵，即可切除（图2）；如活动度不很明显，可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的关系，如仍可扪出一些间隙，表示切除尚有可能。初步认为有切除之可能后，用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离，并将食管钩出，绕以细软胶管（最好不用布带）作牵引（图3）。通常需从膈肌上，将来自主动脉的食管分支分别分离、结扎后切断1～2支，使肿瘤部分分离，便于探查，进一步明确情况（图4）。这种分离应适可而止。如一开始就全部分离肿瘤，则可能在切开膈肌后发现腹腔已有广泛转移，表明切除肿瘤已无济于事，但肿瘤已全部分离，食管的血运已断，只得被迫进行无效的切除手术。

在肝、脾部位之间用两把组织钳提起膈肌，在两钳间剪开，然后沿放射形方向延长，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。为了减少出血和避免损伤膈下脏器，剪开时要用手指在膈下引导并向上抬起，边剪边止血。在近裂孔处，有膈下动脉分支，应逐一用粗丝线作8字形缝扎。切口两旁各留几针缝线作为牵引（图5）。随后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤移植。如经胸、腹探查明确可以切除或作姑息手术，即可扩大膈肌切口，切开食管裂孔。

（1）分离范围：由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方。肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少5cm长一段食管，应分离、切除。左肺下韧带、肺门部和食管旁组织内可见的淋巴结，需随同食管一并切除。

（2）分离肿瘤：来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支，需在两把止血钳或两端结扎线之间一一切断。随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织（图6），使肿瘤部位完全游离。

（3）避免损伤右侧胸膜：分离肿瘤时，应避免损伤右侧胸膜。如不慎撕破右侧胸膜，应及时缝合。但如果肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时，则右胸膜不必缝合，可及时加强呼吸控制，并用纱布暂塞裂孔，以防血液大量吸入对侧胸腔。如右侧没有肿瘤，但胸膜破口较大而难缝合，也可暂用纱布填塞，手术结束时取出纱布任其敞开，作双侧胸腔引流或仅引流左胸。

（4）处理胸导管：胸导管位于食管左后、主动脉弓以下，介于降主动脉与奇静脉之间，如与肿瘤粘连，应与食管一并切除，将其两端各用粗丝线双重结扎。如手术不慎损伤胸导管，也需牢靠结扎，以免不断漏出乳糜而威胁生命。

（5）分离主动脉弓后方的食管：分离时，可先使肺萎缩，向前下方牵引以显露胸腔顶部。将食管下段轻缓下拉，可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动。沿左锁骨下动脉的左缘，由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶。随后用手指分离主动脉弓上方的食管，绕上细软胶管作为牵引。在主动脉弓之上，胸导管由侧面向前跨过食管进入颈部，分离时应注意避免损伤（图7）。然后，用右食指从主动脉弓之上向下，左示指从主动脉弓之下向上，在主动脉弓向方轻缓地钝性分离食管（图8）。在主动脉弓后方分离时，必须紧靠食管壁进行，以免损伤位于深部的胸导管和喉返神经等。如肿瘤位于主动脉弓后方，分离有困难时，可切开主动脉外后侧胸膜，结扎、切断1～2支肋间血管，将主动脉弓向前牵引，即可显露弓后部食管，便于分离。

助手用手将胃提起，但不可用力牵拉及压捏，更不宜用止血钳夹胃壁，以免损伤血运而可能导致胃组织坏死、穿孔。

（1）分离大网膜：在胃网膜动脉的血管弓一面，分离胃结肠韧带。在两钳之间剪断各网膜支及胃网膜左动脉，并逐一结扎或缝扎。然后，继续向上分离胃脾韧带，切断、结扎各支胃短动脉（图9）。有时胃脾韧带较短，分离时要注意避免血管撕裂或损伤脾门；万一损伤脾门或脾脏时，应尽量修补止血，如有困难亦可将脾切除。分离时，切勿损伤胃大弯的血管弓，因胃底部无其他血管供应）。

（2）分离小网膜：随后，用右手指从已经分离的胃大弯伸进胃后壁，在胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔，以后从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹、切断、结扎胃肝韧带（图11）。小网膜的其他部分一般甚薄，且无重要血管，可用手指分离。分离时可将胃稍上提，即可于胃小弯、胰腺上缘之间摸到胃左动脉。尽可能切除血管旁的淋巴结，但应注意勿损伤腹腔动脉。最后，将胃和食管下端同时提起，分批钳夹、切断和结扎附着于贲门的膈肌和反折腹膜等组织。

（3）切断胃左动脉：处理胃左动脉需充分显露和细致操作，以防意外。助手双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处显露胃左动脉根部。适当分离后，尽量在其近端安置3把对合可靠的止血钳。在2、3钳之间切断血管，保留两把钳于血管近端，以防止血钳滑脱（图12）。在第1钳下面用丝线结扎并开放该钳；再在结扎线与第2钳之间作一缝扎并开放第2钳，以保症止血牢靠。留于胃侧的第3钳也在缝扎后取掉，缝针不宜过于靠近胃壁，以免扎住胃左动脉的上升支。切断胃左动脉后，贲门和胃已基本游离，以后可根据吻合口的高度，将胃的大、小弯分离到满意程度（一般应分至胃窦部），但必须保留胃右动脉和胃网膜右动脉（图13）。

（4）部分分离十二指肠：如肿瘤位置较高，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，并钝性分离十二指肠的后壁（图14），使胃充分分离，能有足够长度，可以在胸腔顶部或颈部与食管吻合。

对下肺静脉平面以上的食管癌，如不妨碍淋巴结的切除，应尽量保留胃。一般可在贲门部将食管切断，而不必作胃部分切除。然后，在贲门部安置两把带齿的止血钳，在两钳之间切断（图15）。食管断端可作一粗线缝扎将食管关闭，然后套上胶皮指套或阴茎套包扎。胃端作2～3针丝线全层褥式缝合，再加细线浆肌层间断内翻缝合，将胃关闭。当肿瘤位置较高时，也可在贲门上约2cm处切断食管，食管远端在钳下用粗线结扎，再在胃底作一荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包缝合，外加间断浆肌层缝合，将胃暂留在腹部。

转移食管到主动脉前面，将食管残端的包扎线从主动脉弓后提出，向上牵引，同时用左食指从下而上推送食管残端，经主动脉弓后方从弓上切口将食管拉出，移到主动脉弓前方。

根据病变部位、大小和切除手术性质（根治性或姑息性）等来决定吻合的部位。在根治性切除时，争取食管的大部切除，因此常需在主动脉弓上作食管胃吻合。但当肿瘤已明显外侵或有淋巴结转移，切除术仅为减轻症状者，则应以手术安全和顺利为前提，食管分离和切除范围宜适可而止，而不求过于广泛。有时肿瘤位置较低，虽有可能在主动脉弓下吻合，但由于主动脉弓的阻碍，紧靠主动脉弓下缘作吻合的操作常很困难，反不如在弓上吻合较为方便。

主动脉弓以上食管的血运，几乎全部由甲状腺下动脉的食管分支供应，当需在主动脉弓上吻合时，必须在主动脉弓之上切断食管，以免食管断端因血运不足而坏死，切不可为了与胃吻合方便，把食管留得过长而造成不良后果。

这里采用的食管胃端侧吻合包埋缝缩术，系用胃壁包埋吻合部位并缩小胃体，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸内胃体积缩小而可减少术后呼吸压迫症状和肺部的并发症；此外还操作简便，容易掌握，可以缩短手术时间。相关步骤为：

（1）切除肿瘤：在选定切除食管部位夹一无损伤钳，继在钳的远侧切除病变的食管，将游离的胃上提到胸部主动脉弓平面以上作吻合。

（2）胃壁将肌层切口：选择胃底最高点以下2.5cm处作吻合口，不宜过于接近胃大弯，以免妨碍血液供应。先在选择好的胃吻合部位作一个与食管直径相称的横切口。只切开浆肌层，稍稍分离切口边缘，即可见粘膜下小血管，在切口两旁将逐条血管用细丝线缝扎，然后将胃上提，准备与食管吻合。

（3）后壁外层缝合：在食管残端的后壁与胃底的前面作第1排间断褥式缝合3～4针，尽可能往高处缝，使较长一段食管套入胃内，一般可套入3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌层脆弱，不耐牵拉而易撕裂，故缝针不要缝穿肌层，其右侧一针可缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔组织上，左侧一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上，在左、右两针之间的后侧1～2针则缝在食管肌层和与之相连的结缔组织及纵隔胸膜上。胃缝线应穿过浆肌层，但避免穿透粘膜层。缝线均先不结扎，待全部缝合后，助手将胃上提，逐一结扎，结扎不宜过紧以免撕裂食管壁。

（4）切开胃打开食管：先用纱垫遮盖保护组织，继在胃浆肌层切口两侧缝扎线之间剪开胃粘膜，吸净胃内容物，然后紧贴食管钳将食管被夹部分切除。最后，将食管断端开口与胃切口作吻合。

（5）后壁内层缝合：可先缝两角作为牵引，便于胃切口与食管断端准确对拢，进行后壁第2排内层间断或连续全层缝合。缝针距切口边缘为0.5～0.7cm，注意避免肌层回缩致缝合不全。缝线间距不可过密，结扎亦不宜过紧，以免切断组织。线结打在食管腔内。此层缝合因显露欠佳或因出血而视野不清，以致缝合不准确，使术后容易发生吻合口漏。所以，每针穿过胃壁或食管壁时，必须确切看清粘膜已经缝住和双侧粘膜已经紧密对拢，既无间隙，亦无重叠。

（6）放入胃管：吻合口后壁缝毕后，麻醉师将胃管和十二指肠营养管向下推送，术者从吻合口拉出十二指肠营养管，在其末端用丝线挂一个直径约1cm的糖球（外面套以废手套的指头，剪有2～3个小洞，便于糖球溶化，并于吻合后挤捏糖球，将营养管引入十二指肠），然后与胃管分别放入胃内0-6。

（7）前壁内层缝合：吻合口的前壁用细丝线作间断内翻缝合，线结打在腔内，或不作内翻，线结打在外面，食管与胃的粘膜对拢要满意。

（8）前壁外层缝合：用丝线穿过吻合口左、右两侧胃壁，同时穿过纵隔切口上角的胸膜，但不缝穿食管肌层，结扎后吻合口即被胃壁所包埋。然后在胃外挤捏糖球，将营养管送入十二指肠内。

一般作左胸切口，切除第7肋骨。估计贲门癌范围较广，事先不能肯定可以切除时，可用胸腹联合切口。先行剖腹探查，如发现肿瘤可以切除或需作食管胃旁路手术时，再切断肋弓，将切口延到胸部，下面重点介绍胸腹联合切口的手术步骤。

先在剑突与脐之间作左腹直肌切口（亦可作上腹正中或左侧正中旁切口）进入腹腔探查。一般先查左、右肝叶及肝门部有无转移；其次，观察大、小网膜和胃肠表面，再查腹主动脉两旁，并伸手入盆腔扪诊有无结节；然后，检查肿瘤的大小、范围和活动度，以及向浆膜表面、胃底部和胃小弯有无扩散的情况，并查膈肌下和脾门有无转移和肿大的淋巴结。最后，检查胃肝韧带、胃左动脉根部及十二指肠周围有无转移，并在胃大弯处剪开大网膜，进入小腹腔，提起胃，沿胃后壁胰腺上缘扪到胃左动脉根部，探查有无肿大、固定的淋巴结，是否侵犯胰腺和腹主动脉等。根据探查情况，作出如下判断：

（1）肿瘤较局限，未明显侵犯邻近器官，或仅有少数局部淋巴结肿大，可被完全切除者，应作根治性切除术。

（2）肿瘤已累及胃小弯及胃底部，或部分侵入胰腺，或附近的网膜，局部淋巴结明显肿大，手术根治的希望很小，但如病人情况许可，亦可进行姑息性切除，以减轻症状。

（3）肝内有转移结节，腹膜广泛转移，肿瘤固定于腹后壁，或腹腔动脉周围有广泛淋巴结肿大等，肿瘤已不能根除，但如情况允许，还可考虑作食管与胃大弯的旁路吻合手术。

如果决定切除肿瘤，可将腹部切口向上、向后延长，切断肋弓，沿第7或第8肋间直达肋骨角，进入胸腔。从肋缘放射状切开膈肌直至食管裂孔，边剪边止血。缝扎各出血点后充分扩张切口，使手术野满意显露。

根据肿瘤大小及淋巴结扩散程度来决定手术切除的范围。贲门癌的根治性切除术一般要求包括胃上部（距肿瘤边缘5cm以上）及附着大网膜、食管下部（下肺静脉以下）、膈肌的食管裂孔、附近的小网膜、胃左动脉根部及肺下韧带内所有淋巴结，必要时还包括脾脏及胰腺的远侧，作整块切除。

（1）先分离食管下段包括肺下韧带及其中的淋巴结，直至下肺静脉平面，用软胶管绕食管向外牵引。

（2）沿胃大弯切断大网膜，切断、结扎各网膜支及胃网膜左动脉，继续向上切断胃脾韧带及其中的胃短动脉。

（3）然后，穿破胃肝韧带，绕一软胶管将胃提起，同时也将食管的牵引带提起，将贲门癌周围的膈肌以及反折腹膜等组织，连同肿瘤一并切下；再将胃向上翻起，显露胃左动脉，清除所有肿大的淋巴结。最后，在胃左动脉根部双线结扎，再放置两把血管钳，在两钳间切断、缝扎。

（4）根据吻合口的高低，将胃大弯、小弯分离到幽门附近，即可达到满意程度。

根据肿瘤的部位及大小，决定胃切除的范围。对单纯食管下段癌而贲门正常及胃小弯无转移淋巴结者，可于贲门下将胃切断或作胃小部分切除。当贲门已受累，则应在距癌边缘约5cm处的胃体切除，保留较小部分的小弯侧和较多的大弯侧，一般在小弯中点和大弯中点之间作一斜线切断。如肿瘤很大，已累及胃体一半以上，需考虑作全胃切除胃。

在两把肠钳之间将胃切断，除将胃断端的大弯侧留约3cm宽以备与食管吻合外，其余的断面在肠钳之上作两层连续缝合。如用胃钳夹住胃体，则可于胃钳下面，从小弯侧开始作一排间断褥式缝合或连续缝合到离大弯侧约3cm处为止。间断缝线之间应稍有重叠，以防胃壁血管因未被结扎而出血。另外，用一把有齿直止血钳夹住大弯侧胃体3cm处，备作吻合。在胃钳与这排缝线之间切去被胃钳压榨过的胃组织。后在小弯侧作一褥式缝线将上角包埋，其余断端作一层浆肌层间断或连续缝合包埋。此时，胃体即呈管形。

在食管下距癌肿约5cm处夹一无创伤食管钳，远端夹以带齿钳，在两钳之间切断，残端用碘酒消毒以备与管形胃的顶端断面吻合。

继将管形胃顶端的带齿钳去掉，吸净胃内容物，胃切丝的出血点作结扎止血后，作后壁外层缝合，这排缝线一般为左、中、右侧3针，缝线穿过与食管相连的纵隔结缔组织和胸膜，但不穿过食管的肌层，以免被结扎线切破而发生穿孔。这3针缝线在胃侧与大弯垂直，穿过浆肌层，随即将缝线逐一结扎。

然后开始后壁内层间断缝合，线结打在腔内，使食管和胃的粘膜对拢整齐。去掉食管上的无创伤钳，将胃减压管及营养管分别送入胃及十二指肠内。依照前法缝合吻合口的前壁。最后，在距吻合口约4cm处的食管纵隔胸膜和胃切缘缝合线上的浆肌层缝上一针，暂不打结；术者左手提起左侧小弯胃壁，右手指推压吻合口，将食管吻合口套入胃内，再行扎紧缝线，并在此缝线之前与后各缝一针，以免套入部脱出。这样套入除可保护吻合口外，还可有防止胃内容物返流的瓣膜作用。

吻合完成后，检查止血及有无纱布垫等存留。先安置胸腔引流管，将膈肌切口围绕胃壁缝合，继以温水冲洗胸腔。然后，缝合腹横肌及腹直肌后鞘包括腹膜，再缝合肋间肌及胸膜切口，并用粗线将肋弓断端缝合拉拢，最后按层将胸腹切口缝合。［

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