11個月幼儿突击用高压氧治疗窒息昏迷造成脑室巨大

前天上午在广州南方医科大学珠江医院儿科50床看到这样的一例儿童患者：明俊，男孩，11个月。主因误吸，心肺复苏术后22天于2008年2月18日有深圳儿童医院转到珠江医院儿科PICU，住院已经60天。总共病程82天。

患儿今年1月27日在家吃芒果不慎误吸后出现呛咳，呼吸心跳停止骤停，家人即送深圳红会医院，当时患儿全身皮肤紫绀，无呼吸心跳，即给气管插管，心肺复苏40分钟，患儿恢复呼吸心跳，呼吸机辅助呼吸，于1月28日转深圳儿童医院，诊断：心肺复苏术后，气管异物，缺氧性脑病，吸入性肺炎继发感染，缺血后心肌损伤，肝功能异常，肾功能不全，给予呼吸机辅助呼吸18天，于2月14日撤离呼吸机，带气管插管内吸氧。现在患者除了经常角弓反张发作，痰多外，生命体症是平稳的，眼球比进院时的不会运动，现在已经眼球运动好的多，另外，有听力，面部表情已经非常丰富，每天患儿不但用药物治疗，而且有最好的康复师给予口腔，语言，肢体训练，临床症状见好，病情稳定，但是意识和语言没有得到彻底的恢复。

在深圳儿童医院分别在2月4日脑部CT提示：脑水肿明显，患儿始终癫痫发作，2月16日头颅CT提示：枕叶初有少量的渗血，并在2月18日开始在深圳儿童医院做高压氧治疗，共30次。到广东珠江医院后做高压氧17次，并且是每天2次高压氧治疗，总共47次。4月16日患儿家属与我联系后，我建议停用高压氧，并且复查脑MRI，这次照片不近人意，脑室巨大，比正常脑室大三到四倍。脑电图改变：3月14日是广泛异常脑电图，4月16日脑电图呈广泛异常外，出现癫痫样波，从电生理和影象学看患儿明显加重。眼底检查：在高压氧治疗后两次是视乳头呈苍白，結果是双侧视神经缺氧缺氧性性改变。

巨大脑室，是我感到震惊，回顾他的脑CT片，共做脑CT两次，MRI一次，但是两次脑部CT都是在做高压氧前2天做的，当时片子上只显示脑水肿，脑室轻度扩大，但是没有脑室巨大。据此我已在过去有的小孩和成人的脑部片子中发现这方面的问题，我认为与高压氧有直接的关系，因为，很多病人在做高压氧前，脑部头颅的CT和MRI的脑室均变化不大，而在持续做高压氧40-60以上的患者，就必定出现脑室巨大，脑积水，脑萎缩的表现，甚至很多患者都是这样，原因在那里?根据这麽点的孩子的三次片子看后，我认为问题出现在这里：

高压氧在早期给予患者的家属带来希望，因为做高压氧后，患儿病情有所好转，从眼球不动到动，面部无表情到有表情。

但是从电生理，眼底视乳头检查和影象学和临床上的癫痫角弓反张发作看是加重的。此病人的临床症状和体症以及电生理，影象学改变恰恰是和高压氧做的前后有明显的对比，病历记录详细真实。

从这例患儿中，真正的找到为什麽我们极力反对长期高压氧治疗昏迷和植物人不是最佳选择的观点是正确的。在我的去年博克和国内神经病学年会，中国现代医生杂志，中国百科全书杂志，以及全军和第十一届全国的康复医学会议上，一些国际会议上，我们在三强调高压氧治疗不是长期治疗行为，只是短期的急诊治疗手段的看法得到很多病历的证实。

最近在煤气中毒迟发脑病的治疗上，我们提出，50岁以上的煤气中毒迟发脑病不能再做高压氧治疗，用过高压氧治疗的患者再想彻底的治愈是比较困难，但是没有做过高压氧治疗的患者，由于没有高压氧状态对人脑的袭击，没有使大脑彻底氧化，所以治疗起来自然，简单，容易康复，记忆恢复理想。

我们治病强调的简单的方法，得到的是有效的治疗效果。在昨天的珠江医院的会诊中，我还发现一个问题就是关于患儿病后的侧身卧位的问题。这个患儿由于经常的吸高压氧，出现患儿的视力减退，四肢肌张力高，颈部和腹部肌肉张力都明显增高，头持续性的后仰，张嘴呼吸，舌后缀。家属一直问我，为什麽?

我们知道高压氧的并发症，肌张力增高，颈部张力高后造成患儿仰头，张嘴呼吸，另外是仰头仰躺，更容易使患儿出现脑压和肺压增高，加上高压氧治疗时，很多患者出现痰多的表现，所以出现张口呼吸。我让

口臭是指呼吸时口腔发生的异味。由于在一定程度上会影响人们的正常社会交往及能造成心理障碍，在今天越来越受到人们的重视。

口臭其实是由许多原因引起的。口臭可分为真性口臭、假性口臭和口臭恐惧症，后二类患者所抱怨的口臭实际上并不存在。临床大夫更注重对真性口臭的防治研究，真性口臭可以分为生理性口臭、病理性口臭以及其他因素引起的口臭。

生理性口臭一般难以察觉，只有在口腔自洁作用受抑制时，食物残渣和脱落的上皮细胞发生腐败才会产生不良气味，通常在睡眠后口腔容易出现异味，但在漱口和刷牙后能消除。通常来自于舌背后部，是因口腔内部的腐败过程所产生的异味，不属疾病引起。

病理性口臭是因为疾病、病理状或口腔内组织异常所致的口臭。分口源性和非口源性，最简单的鉴别方法是：闭口后，若有臭味从鼻部呼出，则为非口源性口臭。

口臭预示着全身系统疾病?

绝大多数的口臭是由口腔因素引起的，口源性口臭占口臭的80-90%，主要由厌氧菌引起。口腔微生物通过腐败消化口腔内的滞留物质产生挥发性硫化物及其他异味物质从而导致口臭。口臭气味的主要成分是硫化氢，单基硫醇。口腔卫生差，菌斑、软垢、牙结石大量堆积，牙龈炎、牙周炎、龋齿存在是口臭的常见病因。口腔的癌变也会持续加重的口臭。各种原因引起的口腔干燥症也会加强腐败作用而引起口臭。

非口源性来源的口臭，如呼吸道来源的口臭，包括鼻腔、咽喉、气管、肺疾患引起的。由血液携带来源的口臭，恶臭的挥发性物质可从全身各个部位(如胃肠道、肝脏等)进入血液中，经血液带完肺泡随气体变换而呼出。发生在患有系统疾病患者中，胃肠疾病是最多见又是易为人们所忽视的。糖尿病也可以引起口臭。大多数糖尿病患者都伴有不同程度的免疫功能障碍，口腔中的致病菌增多，因此引起牙龈炎和牙周炎，产生难闻的气味。病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝癌、肾功能不全等疾病也会表现出口腔有异味。

口臭的产生是细节分解蛋白的代谢过程(腐败作用)的结果。微生物存在是口臭产生的必要条件，口臭的存在与否与腐败作用的强弱直接相关，有许多因素可以影响细菌的腐败作用。酸性环境能抑制氨基酸腐败所需的酶活性，致臭物质产生减少，碱性环境则相反。口腔唾液减少，清洁作用能力减弱也是会使代谢产物大量堆积、腐败作用加重。

治疗口腔要有针对性

口臭的防治是大家最关心的，简单地说，口臭的防治应针对引起口臭的原因进行。原则为口臭的复杂性需要建立一个导致口臭原因相一致的治疗需求系统。口腔治疗，主要内容是舌清洁、刷牙和漱口和牙膏，定期口腔检查和清洁。

1、舌清洁。常规口腔卫生措施如刷牙、使用牙线、漱口等，特别是结合用舌刷清洁舌背部能明显改善口臭。研究发现刷牙结合刷舌能减少20%-80%的挥发性硫化物，为避免刺激引起的呕吐反射，应向患者推荐先清洁舌背部再刷牙。

2、漱口。漱口能明显降低挥发性硫化物值和嗅觉分值，对口臭有效。理想的除臭产品应当具备低浓度、有效、在口腔中较长时间的保持有效浓度且无任何严重的副作用。事实上，能满足这些条件的产品很少，含杀菌因子的漱口液作用时间短，长期应用容易造成口腔细菌群失调，不是抑制口臭的理想办法，全植物抑菌成分的漱口液认为安全有效，药境好的口腔护理产品，但仍缺大宗的研究数据支持。

3、刷牙及其他手段。刷牙和使用牙线有助于保持良好的口腔卫生，对口臭患者进行定期的口腔检查也是提高口腔卫生状况的有效方法。口臭患者的口腔疾患的治疗包括有：治疗牙周病，全口牙周清治，改善口腔卫生，治疗在修复过程中引起的继发龋点，恢复牙面接触点，拨出无法修复的牙，口腔溃疡和口干症等。

4、全身疾患的控制。对系统疾病引起的口臭，强调对原发系统疾病的治疗和控制十分重要。如胃肠道疾患的患者在针对原发病的病因，还要注重肠道菌群失调的平衡问题，维持良好的肠道菌群平衡对胃肠疾患的回复，口臭的控制十分重要。

患者试着晚上睡觉时侧身躺后，第二天患儿的父亲告诉我患儿晚上没有张嘴呼吸和舌后缀的现象，其实简单的方法就可以使患儿舒服一点。

在每次会诊中，我都能向会诊医院学到东西，也能增加我的临床经验，我只是想找到高压氧长期治疗，对患者不利的因素，目的的更好的运用这项治疗手段，找出适应症和不适应症，减少患者的痛苦，尤其是昏迷患者和植物人患者，他们属于无辜享受不到正常人的意识和语言，只有我们从事这个专业的医护人员，仔细观察，发现问题，提出问题，才能在治疗上没有失误，我在植物人促醒方面工作中，也是在这个新型领域发现问题和解决问题，研究病例，提高医疗水平，使很多过去不知道的现象，反映出来。象这个小孩，在高压氧做后的确是临床症状见好，但是影象指标和电生理眼底检查指标出现问题，是很难在医学上解释的现象。

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