网友：我们做体检的，起码不少的还是做过搭桥术的，这样的病人到这来，都没有服药，有没有进行ABCD治疗。

顼志敏：我们感觉一些强烈的规范医疗问题，不一定是专科医院就规范，并且专科医院在胃科搭桥，胃科大夫用药不如内科强。胃科还在用一些循证医学没有用的，阿司匹林也用，这些可能有一些不规范。最近我们正在倡导这件事，建立心脏中心的模式。就是两个科放在一块，我经常给你们检查输血好了，送到手术台，做好手术以后，我们给你护理好病人，阜外医院是心血管专科医院，比如胃科搭桥，下次到医院随诊，没有办法到内科医生调药去，我们一看这个用的不合适，我给你调了，一切按我们办。

网友：是不是人民医院正在做这个事。

顼志敏：对，以前胡教授在朝阳医院做了很多工作，就是这种模式很好。其实全国各地有好多医院在设立这种模式，一旦两个科放在一块，但是运作方式，也应该像阜外医院方式也可以，运作的时候，成为一个功能性协调中心。就是你病人整体上运作方面，放在一块，你看胃科需要做手术，在内科住院，送上手术台的时候我们给他们送上手术台，这个流程要掌握好。当然这是医院内部专科医院，学科医生怎么配合，也得考虑一些模式，我觉得这个医疗改革发展的今天，政府这么关注，看病难看病贵又是中国第一备受关注的问题，我们就想点出路，就是怎么在模式上做一些创新，这是很重要的。

我们围绕两个病人，我做几点总结性的体会。

（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：

第一，诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，有些大夫容易犯错误，老若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。

主持人：社区这类病人很多的。

顼志敏：很多，这是一个大的问题。

主持人：老百姓自己就说我是冠心病。

顼志敏：我希望建立一套专科，有效的专科和学科的互动模式。我觉得中华全科医学会讲座很好。

主持人：恐怕还得有这么一种机制，比如请专科医生到社区会诊，把这类病人集中到一起，让你们一个一个评一评。

顼志敏：会诊、坐诊，请出来走出去。恐怕是这个问题，但是现在很难办。现在因为社区好多功能不行，一大堆病人对社区的信心也不足，也缺技术。千军万马小病小灾全部跑到大医院了，我们都没有精力走出去了，希望你们的技术水平提高，和病人诚信建立起来，小病全部留在那了，我们哪怕走出去拿出一些时间指导也可以。

网友：如果专科医生走向社区，当然如果要是病人能从社区到医院肯定是专科医生是愿意这样做，但是实际上有很多病人受多种因素制约，他去医院困难，特别希望专科医生能下到社区，但是下到社区以后，因为工作环境和条件跟医院里有很大不同，所以专科医生去社区，可能也有一些想法。比如说做检查，做很多的检查，在医院里很方便的检查，在社区里没有，那么专科医生下到社区会不会觉得英雄无用武之地。

顼志敏：不是这样。当然今天离这个题远了一些。不是讨论医疗体制的问题。但是顺便提一下，我们有机会还要探索一些模式，不能等中央文件下来才干。实际上探索要行得通，大家应该有一个创新模式，以后我们多合作，多探索，既利国利民利他人的事情，既给国家省钱，又给病人创造方便。有的医生忙死了，有的医生闲死了。现在不平衡，资源优势配置不，我觉得呼吁他们卫生部门管理也得考虑这方面的问题。我们也不能等他们考虑好了，我们慢慢尽力而为，我们还是继续回到业务问题。

主持人：至少可以这样，比如我们学会可以做一些事情，找一些厂家来支持做一个社区关心病人评估的项目。比如我们要求评估什么样的人，至少要做一个什么样的检查有什么样的结果，如果一个社区能给你组织10个，8个人你就去一趟。

顼志敏：网上的贡献巨大，如果这么大的一个社区，天天看几个病人也是不合理的。要全国联网，全体互动，关键是学会怎么组织的问题。

各位网友朋友和同行也可以多多提建议，使我们全科医生更快更好的发展。

第二方面我们讨论病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为，就是该用的药没有用上，强度不够。避免过渡治疗，这些都是要避免的。

第三方面对所选药品的循证医学证据缺乏了解，最近几年是突出的问题，最近几年由于经费和各方面的原因，学科医生举步维艰，连生存问题都困难了，我觉得网络也是解决这个问题得很好的办法。知识不更新，不按最新的指南选药，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。 这是大家要注意的问题，当然也有一些中草药，也是没有循证医学大家要谨慎使用。

第四方面缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。

第五方面若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。 复方降压片效果肯定好，但是它的毛病是用药效果很短，持续时间不长，一会儿上去，一会儿下来，这样反而对心血管有害，但是有的复方降压片里面有五六种药，而且这五六种药都是老掉牙的药，除非是便宜，花不起其他的新药用这个也可以，换成这类药，别忘记加利尿剂。

第六方面有人认为，单用ACEII/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的复方治疗方案。

网友：寿比山怎样？

顼志敏：我觉得这个寿比山价格比较贵，一片寿比山过大，一片低血甲比它多，别光用一种寿比山，也是效率低，这是很普遍性强的药物。

第六方面和第五方面刚刚已经说过了，就是合理合用方案，就是少担负一些多活疗效，就是效率的提高。你知道合并比不合用能降低多少，至少降低成效50%，所以如果说一个药加大剂量才能增加20%，如果合用一个，比它疗效增加50%，这个何乐而不为。降血脂药加倍剂量才增加6%，所以大家可以看到，我们这个就算好用的了。

主持人：长期使用一片，会不会有一些问题？

顼志敏：半片，如果年龄不大，65岁以下，正常活动也可以就没有事，对于七八十岁小心一些，给1/4片就可以了。因为他生活能力不是太好，吃饭也少，小心一点就可以了，但是也是安全的。

二、合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药

合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南—医护—患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinical policy）。科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估，大家可以看以前前几讲的内容，具体的我不重复了，要多层次评估。

第一方面，患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。 学科医生往往是大家，因为你们要面对的病人都非常广。

第二方面，冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。

主持人：您说的其他原因心肌血胞持续性缺血能举例子吗？

顼志敏：拿来一个心电图看，有的一部分人就是心肌缺血，心肌病可以由，有的是细胞性缺血，细胞肥大引起的灰死，还有的和冠心病不一样，冠心病缺血是血管狭窄和痉挛引起的。还有晚期一部分也是血管引起细胞性的，所以一般情况下是这种渐变，当然这是更深层面，大家也要知道了解，不要拿到一个心电图就是缺血，说缺血就是冠心病，使成千上万人被扩大成带冠心病的帽子了，巨大的人力物力资源的浪费。

主持人：你还提到冠心病和冠脉病。

顼志敏：这个在上一节课提到了，冠心病就是冠状动脉狭窄引起的缺血，冠状动脉有病了，引起心脏病，就是两个都有了，冠状动脉心脏病，顾名思义，还有一种就是光有冠状动脉病，心脏没有病，那个叫什么，你叫冠心病还没有起，科学的说法就是冠状动脉病，如果控制不好，马上变为冠心病了。我在这儿极力鼓吹冠脉病。临床前期没有症状。

网友：怎么可能有机会来诊断呢？

顼志敏：所以说有好多手段，比如有别的症状，不舒服，你一看不是心绞痛，但是这个人坚决要做检查，好，就发现了。可以用螺旋CT可以筛选。那个花钱多了，有条件可以做这个体检，但是阳性率和准确性是80%左右，可以做一个筛选，这是一个。还有早期发现可以跑平板，如果在这个狭窄下，跑的有一些痉挛了，或者血管耗氧量过渡增加，可能也有一些发现。所以这个里面，大家还是关注我们讲的冠心病的规范手段治疗，大家有机会再看看那个带子，我们讨论得很详细了。

网友：老师刚刚您说的这种冠脉病，没有临床症状，但是有一些憋气不舒服。但是心电图没有表现。如果要做冠脉造影会不会有什么表现？

顼志敏：这个就是两码事了。它有的是这种症状心绞痛是因为冠状动脉引起，有些不典型和它没有关系，比如有一些真假难辩，所以我们为什么要评估，我给你举一个例子，有一个病人曾经是这样，这个不典型。但是他有六十岁了，就有一个狭窄，70%的下载，我们根据指南要放支架了，大夫评价不详细，没有做功能评价。是不是缺血和症状是不是相关的，没有评价，过后以后，病人说怎么放了支架以后还难受，是不是你们给我放错误了。现在医患诚信出现危机，所以这样很被动。

最后我一看，我说你明白吗，这个症状和它根本没有事，我跟这些临床大夫说，你为什么事前不做评估，日本是一码事你管用，这个里面你看出来大夫沟通非常重要。你要跟他们说清楚，大夫一句话两句话不至于后来引起误会，好多医患纠纷就是误会，两家目标是一致的，但是少说两句话，信息不对称，他不理解你，态度一不好就不行了。

我们是在讨论以后的课题了。

第三方面，患者并存的各种危险因素及其控制情况。冠心病是可控制，但是不可治愈的病。你做了手术，这个危险因素控制不好，都要回来，所以大夫一定把敏感性放在危险因素控制，这个才能长治久安。

第四方面，诱因及生活方式。不良的生活方式导致产生疾病和发生疾病。如果一个老年人，百分之七八十都有冠状动脉粥样硬化斑块。如果控制好，一辈子可能都没有病，如果没有控制好，吸烟喝酒、不活动肥胖没有几天就得冠心病。三个月标准的形成一个冠心病的模型，大家看人类是多么的脆弱，我们今天30年前改革开放，以前是吃饭吃的不是太好，现在温饱解决了，吃的过多了，又受不了了。所以生活方式非常重要。

第五方面，综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。这种方案做好以后，让他带回到社区，我们希望社区医生对我们上面合理方案一定保持下去，别自作主张，张大夫一个方案，李大夫一个方案，当然专科医生制定的方案不合理，可以找另外几个专家评估，一定要少花钱多办事，少担风险多提效率。

最后从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

网友：咱们今天口服药提的挺多的，人上医院感觉就是点滴用药的，你说的挺少的，这种就有一种不好解决的一个矛盾问题，病人你让他吃口服药回去不满意，必须点上一点。

顼志敏：病人有责任，我们医生更有责任。我们需要宣传，有好多是基层医生在那，病人形成自然了。一到我这，我需要不要点，没有事，我说以后不用点了。这样一说，他就能配合了，如果别人说，还心有余悸，觉得不点不行，我还得点一些。所以两方面都有责任。我们就是沟通，教育为本，多举行继续教育和健康教育，这就是我们以后学科医生的一个方向。

主持人：今天的问题太多了。顼老师以后还得请您来，尤其我们可以发展一些网上会诊。大家来筹备这些事情。

顼志敏：谢谢大家！谢谢顾老师。

主持人：各位网友，各位医生，我们今天的节目到此为止，如果大家有什么新的意见可以反馈给顼老师，我们还可以继续讨论这方面的问题。再见！

所有讲座文字内容请与视频对照，以视频为准！

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