左半结肠切除术 描述
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左半结肠切除术的范围包括乙状结肠、降结肠、横结肠脾曲、左半横结肠及其系膜。因为降结肠及乙状结肠的淋巴引流至肠系膜下动脉周围淋巴结，再至腹主动脉周围淋巴结（腹主动脉附近3cm以内的淋巴结受侵犯者约占22%）。根治手术方式是切除肠系膜下动脉的所属区，及腹主动脉旁和髂动脉处的淋巴结，行横结肠与乙状结肠下端或直肠上端吻合。该手术的效果比常规切除者略有提高，适用于全身情况较好，癌肿较广泛的病例。对左半结肠良性病变，或全身情况较差者，可用比较保守的切除方法，只切除包括癌肿下方5cm，上方15cm左右的肠管并V形切除肠系膜。
注意事项: 切除横结肠左段、结肠脾曲、降结肠，并将横结肠右段与直肠近端吻合，对降结肠或乙状结肠癌还应将肠系膜下动脉与静脉分离、结扎、切断，沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结。 1.当分离左侧结肠系膜、显露左侧腹后壁时，必须避免损伤左肾、脾、胰尾及输尿管;特别在分离乙状结肠末段时，要防止损伤两侧输尿管。 2.当横结肠与直肠吻合时，术野显露常不够满意，需要取头低足高位，帮助显露。 3.操作要仔细、轻巧、稳当，吻合口应无张力，缝扎松紧合适;否则，有发生吻合口漏的可能。
第1步 以降结肠癌为例。 1.体位 仰卧位。 2.切口 左侧正中旁切口。 3.探查 探查左侧结肠病变性质、大小与活动度，以及淋巴结、肝脏、盆腔有无病变。 4.显露左半结肠 用温盐水纱布垫保护大肠与大网膜，用深拉钩向中线拉开，显露左侧结肠。 5.结扎肠系膜血管 在十二指肠悬韧带下切开后腹膜，将肠系膜下动脉与静脉分离、结扎后切断，近端结扎加缝扎。随即沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结。在距肿瘤约5～6cm的上、下两端，用细纱布条穿过肠壁边缘的肠系膜，扎紧肠腔，控制肿瘤部肠内容物，避免上下流动，造成播散。 6.分离左半结肠 切开降结肠左侧缘后腹膜，用钝性和锐性分离法，将左侧结肠与肠系膜向中线推开。分离左侧结肠系膜和显露左侧后腹壁时，应注意避免损伤左肾及输尿管。将脾结肠韧带切开，分离结肠脾曲;将胃结肠韧带左侧部分切开，分离横结肠左段。分离时注意避免损伤左肾、脾及胰尾。再将盆腔乙状结肠末段的两侧腹膜切开，分离乙状结肠末段。注意避免损伤膀胱与两侧输尿管。 然后，将左半结肠系膜分离，钳夹、切开后缝扎。在横结肠中段，用两把十二指肠钳(或全齿直止血钳)并排夹住后切断;在乙状结肠末端用两把直角钳夹住后切断，去除左半结肠。 7.横结肠直肠吻合 切除钳夹过的保留端肠壁边缘，肠端用红汞液纱布拭净，然后将横结肠右段与直肠近端行端端吻合(一般采用开放式端端吻合术)。横结肠右段应尽量分离松弛，直肠近端应保留足够长度，以保证吻合无张力。先用两针牵引线固定，随即进行吻合。后壁外层用细丝线作浆肌层间断内翻褥式缝合，内层用丝线(或2-0铬制肠线)作全层间断缝合。前壁内层用丝线(或2-0铬制肠线)全层内翻间断缝合，外层用丝线作浆肌层间断内翻褥式缝合。 8.封闭盆腔腹膜 先将盆腔分开的腹膜用细丝线间断缝合，封闭盆腔腹膜，覆盖吻合口;然后，将右侧横结肠系膜与后腹膜用细丝线间断缝合。在吻合口附近的盆腔内放置香烟引流，自腹壁切口引出。 9.缝合 逐层缝合腹壁。
并发症: 1.吻合口瘘 若缝合技术完善，则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部炎症明显，且范围广泛，应开腹引流；如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。 2.吻合口狭窄 轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则须手术处理。
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