耻骨后膀胱外前列腺切除术 描述
274人浏览耻骨后膀胱外前列腺切除术
1.前列腺增生引起膀胱颈部机械性梗阻，经非手术治疗无效者。
虽然耻骨后前列腺切除术很少有禁忌证，但下述情况应慎用或不用耻骨后径路：严重尿路感染者，有增加术后耻骨炎和耻骨后间隙感染的危险；伴有膀胱疾病须同时处理者，以耻骨上经膀胱径路为宜。
注意事项: 1.经膀胱切口的位置，一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口，也可清楚显露前列腺，还可在直视下缝合止血，比较方便。 2.前列腺窝止血的方法，可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外，术后24小时开始抽出小部，48～72小时内抽尽。此法简便易行，止血可靠，但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。 也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可一期缝合膀胱，缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的，需加一定的牵引力，会增加病人的痛苦，且牵引力过大或持续时间过久后，可造成术后尿失禁。有人将气囊管改进成葫芦形囊导尿管，以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部，而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6～12小时放出气囊内液体，但不立即取出导管。解除压迫后，如发现尿复呈红色，应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有耻骨上膀胱造瘘术，气囊导尿管可在术后48小时内取出。 有人认为前列腺切除后，前列腺窝会自动收缩，出血自止，而用气囊导尿管压迫止血，实际上是破坏了收缩止血的生理变化，所以应采用缝合止血法。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后，再横缝膀胱前列腺窝交界前缘，使之仅能通过留置导尿管，操作虽较复杂，但效果很好。 此外，也有采用明胶海绵等止血剂者，因术后有形成结石的缺点，已渐被弃用。 3.近年来由于手术技术的提高，耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小，安放的时间也渐缩短，甚至还有趋向一期缝合膀胱的，但如技术不够熟练，止血不够彻底，估计术后有出血可能者，或合并有较严重的感染时，仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。
第1步体位 仰卧位，头稍低，两腿略分开。 第2步切口 自脐下2cm处开始，向耻骨上缘作一长8～10cm纵切口。将腹直肌及锥状肌向两侧拉开。 第3步显露前列腺 用包湿纱布的手指将腹膜反折向上推开，也可用纱布钳夹纱布球将耻骨与前列腺间的脂肪从耻骨前列腺韧带推开，以显露前列腺的前面及前列腺前静脉丛。推开时，应避免损伤耻骨联合旁及前列腺前静脉丛。 第4步切开前列腺包膜 在前列腺两旁各塞纱布一条，以固定和垫起前列腺体。用小弯圆针及黑细丝线，沿膀胱颈及其下1.5处分两排穿过前列腺包膜，结扎前列腺静脉丛的各条静脉，然后在两排结扎线之间切断血管。在两排结扎线之间，离膀胱前列腺交界1cm处，作一长3～5cm横切口，切开前列腺包膜，直达腺体。包膜上出血点，用细丝线缝扎。 第5步切除前列腺 止血后，用弯剪刀在切口内上下两端分离，再用右手示指伸入腺体和包膜之间，分离腺体尖部、两侧叶及膀胱颈部。腺体尖端部的尿道用剪刀剪断或捏断～⑹，将腺体自切口取出。随后，用热盐水纱布填入腺窝内压迫止血，仔细检查切除的腺体是否完整。 第6步.切除残留腺体，探查膀胱 10分钟后，取出纱布，检查出血点，以长止血钳夹住，用细肠线结扎。复查腺窝内，如有残留腺体，应用剪刀剪除。再将手指经膀胱颈伸入膀胱探查，如有结石，则用取石钳取出。 第7步楔形切除膀胱颈后缘、扩大膀胱颈口 若膀胱颈口过份狭小，不能容示指通过，为防术后发生排尿不畅，可在膀胱前列腺交界的后缘做楔形切除，切口边缘用肠线连续缝合，以扩大膀胱颈口。 第8步将导尿管气囊置入腺窝 由尿道插入20～24号30ml容量的气囊导尿管（选用的气囊大小应根据前列腺的大小），气囊必须置于腺窝内，导尿管尖端伸入膀胱内。 第9步缝合包膜 用1-0号铬制肠线间断缝合前列腺包膜切口6～7针；如裂口较大也可连续缝合，再在缝线之上，作数针加强缝合。然后，用丝线将前列腺包膜外组织间断缝合 第10步盐水充满、拉紧气囊导尿管将生理盐水30ml注入气囊后拉紧导尿管以压迫腺窝止血。然后，用湿热生理盐水经导尿管冲洗膀胱，将小凝血块冲洗干净，直至回流液清晰或稍带浅红色为止 第11步缝合切口 取出前列腺两旁的纱布，用温生理盐水冲洗伤口，耻骨后间隙置香烟引流，然后逐层缝合
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