注意事项:　　1.经膀胱切口的位置，一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口，也可清楚显露前列腺，还可在直视下缝合止血，比较方便。　　2.前列腺窝止血的方法，可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外，术后24小时开始抽出小部，48～72小时内抽尽。此法简便易行，止血可靠，但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。　　也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可一期缝合膀胱，缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的，需加一定的牵引力，会增加病人的痛苦，且牵引力过大或持续时间过久后，可造成术后尿失禁。有人将气囊管改进成葫芦形囊导尿管，以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部，而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6～12小时放出气囊内液体，但不立即取出导管。解除压迫后，如发现尿复呈红色，应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有耻骨上膀胱造瘘术，气囊导尿管可在术后48小时内取出。　　有人认为前列腺切除后，前列腺窝会自动收缩，出血自止，而用气囊导尿管压迫止血，实际上是破坏了收缩止血的生理变化，所以应采用缝合止血法。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后，再横缝膀胱前列腺窝交界前缘，使之仅能通过留置导尿管，操作虽较复杂，但效果很好。　　此外，也有采用明胶海绵等止血剂者，因术后有形成结石的缺点，已渐被弃用。　　3.近年来由于手术技术的提高，耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小，安放的时间也渐缩短，甚至还有趋向一期缝合膀胱的，但如技术不够熟练，止血不够彻底，估计术后有出血可能者，或合并有较严重的感染时，仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。

我要更正耻骨上经膀胱前列腺切除术术前

耻骨上经膀胱前列腺切除术手术过程

第1步切口可取下腹部正中或耻骨上横切口。切开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘。肌肉纵行钝性分开，腹膜向上推开显露膀胱前间隙，用组织钳夹住膀胱前壁或用细丝线缝2针牵引缝线，于膀胱前壁作一小切口，吸出尿液，然后扩大膀胱切口。扩大膀胱切口，可用手指伸入膀胱钝性撕开或用剪刀直接剪开。前者出血较少，但膀胱切口不整齐，后者切口整齐，但切口出血较多。第2步探查膀胱膀胱切口扩大后，用膀胱自动拉钩将切口拉开，膀胱底部垫一纱垫用直角拉钩向上拉开，即可清楚显露膀胱颈部。注意输尿管口位置，有无膀胱憩室、肿瘤、结石等。第3步切开膀胱颈后唇沿膀胱颈后唇粘膜作弧形切口，长1.5～2.0cm，深达前列腺腺体。此切口亦可用电刀切开，出血少而不影响视野。若两侧叶明显突入膀胱或以中叶增生为主的前列腺增生，切开时要注意看清输尿管口，避免损伤。此切口亦可不用刀切开，用手指经膀胱颈插入前列腺部尿道，压破尿道前壁粘膜，抵达前列腺“外科包膜”时，有坚韧感第4步剥离前列腺移去膀胱拉钩，示指伸入膀胱颈后唇的切口内，在前列腺腺体与“外科包膜”之间进行钝性剥离。剥离时手指应紧贴前列腺腺体，指尖插至前列腺尖端。剥离顺序是先后侧，再左右两侧及前面。注意在剥离后面时，不可过分向下用力，以免损伤直肠壁。若前列腺过大过深，术者可用左手示指伸入肛门内，将前列腺向上托起，配合操作，则可较容易地将前列腺剥离出来。第5步剜除前列腺前列腺剥离毕，用手指捏断或剪刀剪断前列腺尖部尿道，切忌过分牵拉尿道，以免撕伤膜部尿道和外括约肌，造成术后尿失禁或尿道狭窄。若前列腺过大，也可分叶挖出。有时腺体与前列腺“外科包膜”有紧密粘连，应显露前列腺窝，在直视下用剪刀分离。剪断粘连应紧靠腺体，避免剪破包膜，造成难以控制的出血。摘出腺体应仔细察看是否完整，如有残缺遗留部分未摘除，应进一步摘除干净。第6步止血前列腺摘出后，应迅速暴露前列腺窝。用组织钳夹住膀胱切口上角，下角用狭长的膀胱拉钩牵开，即可用热盐水纱布加压填塞于前列腺窝内，持续压迫5min。在此同时，显露膀胱颈后缘，在4和8点钟处常可见活动性的前列腺动脉出血，该处分别用2-0可吸收线8字形贯穿缝合止血。缝线应穿过前列腺包膜及膀胱壁肌层和粘膜。线尾暂不剪断，留作牵引，便于显露前列腺窝。膀胱颈后唇4和8点钟之间再用2-0肠线连续交锁缝合，注意应使三角区膀胱颈粘膜和前列腺包膜缝在一起。膀胱颈前面的出血可电凝止血。缝毕，取出填塞纱布。若腺窝内尚有残留组织，应予切除。前列腺窝内的出血可电凝或细可吸收线缝合止血。应用纤维蛋白封闭剂（又称医用生物蛋白胶，FS）对前列腺窝渗血也有较好的止血效果。注意应提前30min通知护士配置好FS备用，结扎或电凝前列腺窝明显出血点后，拭干创面血液，喷洒FS于创面，塞纱布团压迫数分钟即可良好止血。第7步楔形切除膀胱颈后唇如果膀胱颈后唇不高，可不作楔形切除。若颈部后唇过高，应作楔形切除，并将该处粘膜和前列腺窝后壁缝合。如有输尿管间嵴肥大，应同时作楔形切除。第8步插入气囊导尿管从尿道插入F18～20气囊导尿管，气囊内注水30ml。一般主张气囊放在膀胱内，不放在前列腺窝内。这样前列腺窝能正常收缩，有利于止血。如果前列腺窝内渗血较多，可将气囊尿管轻轻牵引，使气囊压迫膀胱颈口，有助于止血。Malament（1965）提出在膀胱颈作一荷包缝合，有助于止血。缝线沿气囊导尿管收紧，缝线末端从腹壁切口引出固定。术后2d拆除荷包缝线。第9步缝合切口膀胱壁切口缝合，第1层用2-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层和肌层，第2层用丝线间断缝合。常规膀胱造口，有利于术后膀胱冲洗，防止血块阻塞导尿管。关闭腹壁切口前，从导尿管注入盐水冲洗膀胱，洗尽膀胱内的血块，并检查切口有无漏水，如有漏水，给予加强缝合。耻骨后膀胱前间隙放橡皮管引流，缝合腹壁切口。

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