输尿管损伤病因

输尿管损伤约占所有泌尿生殖道损伤的1%,枪伤引起的贯通伤是最常见的原因.儿童在急骤减速时脊柱过伸可导致输尿管钝性损伤,通常见于机动车车祸.总的来说,医源性损伤是输尿管损伤最常见的原因,由输尿管镜,腹部子宫切除术或低位结肠切除时引起.输尿管损伤的并发症包括感染,瘘及狭窄.早期诊断和小心的输尿管重建非常重要,以减少并发症和保护肾功能.

1、开放性手术损伤：常发生于骨盆、后腹膜的手术时，如结肠、直肠、子宫切除以及大血管手术，由于上述部位的解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎，就容易误伤输尿管。

2、腔内器械损伤：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、取（碎）石等操作均可导致输尿管损伤的发生。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，还可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断。

3、放射性损伤：宫颈癌、前列腺癌等放疗后的患者，可发生输尿管管壁水肿、出血、坏死或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。

4、外伤：外界暴力所引起的输尿管损伤，多见于枪击伤，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起的输尿管撕裂。

外伤所致输尿管损伤者，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。

由于早期的症状和体征非特异性,所以对输尿管损伤的诊断要高度警惕.≥30%的病人没有血尿.先予静脉尿路造影,如果造影结果无法作出结论,应进行逆行输尿管肾盂造影.偶尔是在手术室腹部探查过程中作出诊断.若诊断不及时,临床可表现为肠梗阻,尿液外渗,尿路梗阻,无尿和脓毒症.

1、靛胭脂静脉注射试验：手术中怀疑输尿管有损伤时，由静脉注射靛胭脂，蓝色尿液就会从输尿管裂口流出。

术中或术后作膀胱镜检查，并做靛胭脂静脉注射时，如伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻，多表示输尿管梗阻。

2、美蓝试验：通过导尿管注入美蓝溶液，可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘。

3、排泄性尿路造影和电脑断层扫描：均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。逆行肾盂造影可显示梗阻或造影剂外渗。

4、B超：可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。

5、放射性核素肾显像：可显示结扎侧上尿路梗阻。

输尿管损伤的早期诊断十分重要，及时明确诊断，并做出正确处理，后果多良好。故在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，应注意检查有无尿外渗、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿，或直接见到输尿管损伤的情况等。

结扎双侧输尿管引起的无尿，应与急性肾小管坏死鉴别，必要时做膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。

一、手术输尿管损伤预防要点：

（1）首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是上述易损伤的部位。

（2）剪开乙状结肠侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。

（3）在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。

（4）处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。

（5）术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管。要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。

（6）若肿瘤较大、较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位、畸形或其他病变，必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管。手术中可先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。

（7）为减少对输尿管营养血管的损伤，手术中输尿管只须显露而不应游离，必须游离时亦不宜超过10cm，且须注意保持其外膜的完整，否则输尿管的血供将受损。这是因为输尿管的血液供应是多源性的，不同部位有不同的血液来源。由于血液来源不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故输尿管手术时若游离范围过大，可影响输尿管的血运，有发生局部缺血、坏死的危险。由于供血到输尿管的动脉多来自内侧，因此手术时应在输尿管的外侧游离，可减少血供的破坏。

（8）缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。

（9）手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难。

二、输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。

（1）输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。

如输尿管完全梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1~2个月后再行输尿管修复。

（2）尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退，病人全身情况允许，应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。

（3）其他：对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。

根据作出诊断的时间,损伤的机制以及病人的一般情况给予处理.若能立即作出诊断,紧急手术修复较理想.在情况不稳定的病人或者是手术后的输尿管损伤,第一步是插入一经皮的肾造瘘管使尿分流.然后行影像学检查进一步确定损伤的性质并计划适当的手术修复.重建术包括输尿管再植术,一期输尿管吻合术,前膀胱皮瓣,回肠补植术和自身移植.