胆总管切开探查术 描述
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胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变;取出胆道内的结石、蛔虫、血块等;引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。
先天性胆总管囊肿,原发性胆总管结石,继发性胆总管结石
注意事项: 1.二次手术，显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连，如粘连不易分离时，手术最好避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方，分出网膜孔；再在网膜孔前方，十二指肠上缘处，用细穿刺针试验穿刺，如未抽得胆汁，决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。 寻找胆总管困难常见的原因有：①胆道再次手术，粘连重，解剖标志不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎。 寻找胆总管的方法：①首先采用十二指肠上段胆总管寻找法，如胆囊未切除，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管，借以扪及胆总管。对胆囊已经切除，无法找到胆总管时，可作横行分离和深部穿刺寻找法。②肝门处肝管寻找法，十二指肠上段寻找失败后，可在肝门处剖露（或穿刺）胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁，可从损伤处探入，找到肝、胆总管。③不得已时，也可采用十二指肠后段寻找法；若胰后段寻找法；或经十二指肠切开寻找肠壁段法；或肝内肝管插管寻找法。 2.胆总管内已有引流管存在，二次手术时，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管前，不可轻易拔掉引流管。 3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者，应先做胆总管切开引流，然后切除胆囊，这是因为：有时术中病情急转直下，做完胆总管切开引流后，胆道已通畅，胆囊可暂不切除，待病情好转再做胆囊切除，也可得到满意效果，有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变，不能引流，需要做胆囊和肠道的结合。 4.胆总管切开探查的切口，取靠近十二指肠上缘1cm处，因此处解剖变异较少。 5.因血管变异，或局部炎症粘连严重，显露胆总管时，可引起大出血或渗出不止。 胆总管表面炎性浸润，偶有曲张静脉，甚至呈静脉瘤状，应紧靠胆总管表面，将其缝扎或分离后结扎、切断，以免显露胆总管时损伤出血。 少数病人的门静脉在胆总管前方走行，故切开胆总管前，必须先做穿刺，以免误将门静脉切开，引起大出血。 由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人，常已行多次手术，以至局部粘连致密，侧支循环丰富，肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多，手术极易引起广泛渗血。对这类病人一般应分期手术，先行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重者，可先行胆管引流减压，待感染控制后行脾切除及分流术，以后再行胆管手术。 6.术中用胆石钳或匙取出结石后，应用手指探查或胆道镜检查，以免结石遗留或狭窄。 7.用胆道扩张器时，动作必须轻柔，以免损伤括约肌，引起出血，日后形成瘢痕狭窄，甚至穿破胆总管，形成假道。 8.肝内胆管有蛔虫时，特别是多条蛔虫时，可用手轻柔按摩肿大的肝膈面，驱使蛔虫下行，以便取出。 9.有多发性肝内结石者，应仔细探查肝表面；如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等应作进一步处理。 10.必须在直视下向外引出T形管，避免扭曲、成角，也不可牵拉太紧，将胆总管牵拉成角，影响胆汁引流。
第1步1.体位 仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。 2.切口 通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 3.探查 同胆囊切除术。 4.显露胆总管 第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。 5.切开胆总管 将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚[图1 ⑴]。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。
术后护理: 1.同胆囊切除术。 2.香烟引流一般于术后2～3日拔除；如引流物多，可适当延缓。拔除时，应轻柔旋转，逐渐外拔，以免不慎连同造瘘等一起拔脱，造成胆漏和胆汁性腹膜炎。 3.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理盐水灌洗引流管。术后10日，可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊，夹管1～2日，无特殊反应时即可拔管。 拔T形管的指征是：①无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；②黄疸消退；③大便颜色正常；④引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等；⑤试夹T形管1～2日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；⑥胆道造影正常，胆道下端通畅
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