帕金森病伴发情感淡漠

帕金森病(Parkinsondisease，PD)是最常见的严重运动障碍性疾病，常发生于中老年人群，60岁以上人群的发病率约为1％，并且随年龄增长而增高，男性发病率高于女性，所有的种族和民族均受影响。随着人口的老龄化，在未来20年，患帕金森病的人数可能会增加1倍，已引起人们的高度重视。帕金森病的临床表现可分为运动性症候群和非运动性症候群。由于识别和处理非运动症状也是帕金森病治疗中的一个重要组成部分，所以，近年来对非运动性症状的研究越来越受到重视，其中一个内容就是对帕金森病患者伴发的情感淡漠的研究。

情感淡漠(Apathy)是一种情感反应降低的精神状态，尽管不同的学者对情感淡漠所下的定义各有不同，但核心点却都相同，均以为情感淡漠的实质是动机的缺乏，这种动机缺乏不是由于意识水平的降低，也不是由于认知功能障碍或情绪烦恼(e．motionaldistress)所致。

情感淡漠的患者多表现为对外界任何刺激均缺乏相应的情感反应，对四周发生的事漠不关心，视若无睹，面部表情冷淡呆板，内心体验极为贫乏或缺如，与四周环境失往情感的联系。严重时受意外而不惊，受捉弄而不怒。Stuss等将情感淡漠分为三个亚型，即情绪型、认知型和行为型。相应的表现为：情感方面包括平淡的情感和对客观或负面事件缺乏反应；行为方面表现为缺乏进取、缺乏创造性和依靠他人活动；认知方面包括对新鲜事物缺乏爱好、对别人的问题漠不关心。根据患者的上述表现，有学者提出术语“情感淡漠综合征(syndromeofapathy)’’。

由于情感淡漠的实质是动机障碍，不同于认知障碍和抑郁，所以情感淡漠综合征的诊断必须谨慎，一定要区别是动机缺乏还是能力缺乏。情感淡漠的诊断评估可以用常规的精神量表和依靠病史，但都不大可能完整地阐明其全部特征，因而必须设计专门针对情感淡漠症状的特异性量表。从文献报道看，目前国外用来评估帕金森病患者情感淡漠的方法主要有：①情感淡漠评估量表(apathyevaluationscale，AES)：由Marin即是1991年制定。AES有三个版本，分别供医生(AES-C)、知情者(AES-I)和患者使用(AES-S)。是目前最常用的情感淡漠评估量表，其效度和信度已在不同的病理条件下被证实。②简化情感淡漠评估量表(ModifiedAES)：由Starkstein即是1992年制定，在AES原基础上减少了4个项目，其在帕金森病病人的精神丈量学的运用中具有优异的性能。③Lille情感淡漠分级评定量表(Lilleapathyratingscale，LARS)：由Socked即是2006年制定。共33个问题，涉及9个方面的内容。由于这些量表在长度、项目内容、格式等方面各不相同，使用者应关注他们的信度和效度，当然还要结合患者病前的人格特征和社会文化水平来判定。目前尚无情感淡漠的同一诊断标准。Robe~等根据Matin量表中的操纵性定义提出以下诊断标准：(1)与患者既往的功能活动水平或与其年龄和文化标准相应的动机缺乏。(2)下列三种领域中，每一种领域至少存在一种症状：①目标指向的行为活动减少(缺乏努力、结构性活动时依靠别人)；②目标指向的认知活动减少(缺乏爱好、对个人问题的关注缺乏)；③目标指向的行为活动的伴随性反应减少(情感无变化、情绪反应缺乏)。(3)上述症状引起临床上出现明显的苦恼或社交和职业活动的障碍。(4)不存在意识水平的降低或物质的使用(如麻醉剂或药物)。

有关帕金森病患者伴发情感淡漠发生率的研究报道未几，现有文献报道的资料有很大的差异，范围为16．5％～51％’，原因可能与不同研究中纳进的病例、对照者的来源以及采用的评估工具各异有关。这方面的研究同时表明，帕金森病伴发的情感淡漠可能是疾病相关的生理改变的一种直接结果，它是帕金森病的一个“核心”特征，广泛存在于帕金森病患者中，医疗工作者应有足够的重视。

情感淡漠是一种与额叶或／和皮质下结构损害有关的综合征，该类损害一般可引起广泛的认知执行功能的减退，如计划、组织和抽象能力，以及行为改变如启动贫乏、处理问题的能力及协调能力减退。传统上一直以为额叶是负责执行功能的部位，而最近的研究已从狭隘的定位理论转移到广义的执行功能的神经环路上，这些环路涉及到甚至较远的脑区。该环路中任何一个区域的病变皆可引起相似的功能缺损。由于要达到目标指向行为有几步是必须的——行为意向的外部和内部影响因素的加工，各个动作计划整合、启动、执行，而情感淡漠可以发生于该过程中的任何一步。因此，情感淡漠的病理生理不是单一而是多种机制，决定于在完成目标指向行为期间特定过程或者大功能(macrofunction)的受损。其各亚型发生机制各不相同，情感与额叶眶面内侧损害有关(其与边沿系统和内脏运动中枢相连，而其最外侧区域与感觉皮质中枢相互连接)；认知与额叶前部后侧损害有关(与背侧尾状核构成回路)；行为与基底节损伤有关(额叶前部．基底节回路)。Levy等系统回顾了近年来从解剖学、电生理学和功能成像等方面的研究结果，总结了情感淡漠发生的可能机制：①前额叶中部和眶面损害可导致淡漠；②淡漠与感情和情绪加工过程的破坏有关；③尽管前额叶中部和眶面与基底节腹侧区域在解剖上和功能上存在密切的联系，但在腹侧纹状体损害之后出现的情感淡漠并没有得到充分的证实。

既然情感淡漠是额叶前部一基底节环路局灶性损害所致，那么，又如何解释帕金森病的情感淡漠呢?有证据表明，帕金森病时上述结构固然没有直接受损，但由于纹状体多巴胺神经支配的丢失而继发性地导致一系列的功能障碍。因此，一种可能的假设是，帕金森病情感淡漠情绪型的发生机制是由于额叶前部眶面一纹状体腹侧环路性能受损所致。在所有帕金森病患者中，由于纹状体内多巴胺消耗的程度不一，情感淡漠的临床表现也不同，其取决于不同功能区(行为、认知和情感)多巴胺消耗的程度。临床研究发现，情感淡漠与神经系统疾病(尤其是疾病)患者出现的认知功能障碍相关，是额叶功能障碍的一种表现或更广泛的皮质功能障碍(如AD时)的一个组成部分。所以，有人推测，帕金森病时情感淡漠的发生机制可能与帕金森病时认知功能障碍的发生机制相同，即帕金森病时情感淡漠的发生与中侧额叶一前部扣带回皮质下的联系中断有关，但这样的推测有待进一研究证实”。

抑郁是帕金森病的一种常见伴随症状，其发生率通常为40％～50％。由于抑郁的病人经常出现情感淡漠的症状，所以有学者对二者之间的关系进行了探讨。不同的学者从不同的角度，采用不同的评估方法、设置不同的对照组对帕金森病患者伴发的情感淡漠与抑郁的关系进行了研究。总的来看，研究结果均表明情感淡漠是帕金森病的一个主要特点，而不仅仅是抑郁的一个综合征，可独立于抑郁而存在。情感淡漠是帕金森病过程中的一个特点，而不是病人对机体损伤或功能丧失的心理反应。Richard也以为，在帕金森病时，情感淡漠不等同于抑郁，二者可发生分离。情感淡漠的患者总体上表现为一种漠不关心的状态，其心境为中性，而抑郁患者的心境明显为负性，属于负性情绪的增强，引起情绪上的悲痛，因而表现为流泪、悲伤、焦虑、激惹、失眠、厌食、无用感和无助感以及自杀观念。

近年来研究证实，认知功能障碍可能是帕金森病四大临床主要症状之外的又一常见症状，越来越被人们关注。Aarland等进行系统性回顾表明，大约有24％～31％的帕金森病患者会发展为痴呆。对帕金森病患者的认知功能障碍目前尚缺乏一致的神经病理学解释，一般以为基底节在认知中有作用，其基础可能是与额叶．纹状体环路的破坏有关。情感淡漠被以为是额叶功能障碍的一种表现，所以目前推测二者之间可能存在联系。Pluck等把帕金森病患者分为高情感淡漠(high．apathy)患者和低情感淡漠(1owapathy)患者，比较两组患者的认知功能，结果发现，与低情感淡漠的帕金森病患者相比，高情感淡漠的帕金森病患者语词流畅性、心理活动转变或定势转换能力、限时作业操纵和抑制力中的得分降低。Isella等的研究也发现相同的结果。这些结论提示，帕金森病并发的情感淡漠和某些认知功能缺陷存在相关性。

关于情感淡漠患者合并认知功能障碍的机制，推测也与中侧额叶一前部扣带回皮质下的联系中断有关，后者已在出现情感淡漠的其他神经系统疾病的患者中被证实，而且，在极真个情感淡漠综合征(即无动性沉默)中此区域也受累。

探讨帕金森病患者合并情感淡漠的相关因素的研究很少，在Kirsch．Darrow等。的研究中发现，情感淡漠严重程度与年龄有关，而与性别和使用抗抑郁的治疗无关。有研究还发现，高淡漠分值的帕金森病患者和更明显的认知损害、较长的病程、更高的年龄有相关性。Czemecki等刮利用Starkstein评分量表，分别对症状波动的帕金森病病人“开”、“关”状态时伴随的情感淡漠进行评分发现，其情感淡漠评分有明显的差别，提示在帕金森病中情感淡漠综合征至少部分是多巴胺依靠综合征。

至今仍没有治疗情感淡漠的系统方案。一般分为药物治疗和行为治疗。药物治疗方案各家意见不一。目前对神经系统疾病伴发的情感淡漠的药物干预主要包括四类药物：多巴胺能类药物、苯丙胺(amphetamines)、非典型抗精神病药物和已酰胆碱脂酶抑制剂。在多巴胺能类药物中，溴隐停和金刚烷胺已用于情感淡漠的试验性治疗，初步研究结果表明，溴隐停和金刚烷胺对治疗创伤性脑损害和卒中后患者的情感淡漠有效。不过，这方面的大多数研究为小规模的病例对照研究，尚需进行严格的随机对照临床试验来验证他们的疗效。一些精神药物如利他林和苯丙胺效果不错。行为矫正是改善患者生活功能的有效方法之一，环境刺激也可能对情感淡漠者有好处。此外，护理者了解情感淡漠的常识是必要的，由于情感淡漠病人仍保存一些生活技能，只不过是启动困难，他们常被以为是懒惰或违拗。护理者需要制定新的治疗护理原则，并可使用视觉线索指导、制定日常活动表等手段来刺激进步淡漠患者的活动功能。

帕金森病患者伴发的情感淡漠十分常见，是导致病人日常生活能力、认知功能下降的危险因素之一，给患者、社会和家庭造成了严重的负担。因此。早期识别出患者存在的情感淡漠并进行干预，对进步患者的生活质量、改善其预后具有重要的意义。以往对帕金森病患者伴发的抑郁的诊断率过高，可能源于把淡漠情感症状误诊为抑郁，这表明对淡漠情感综合征的熟悉不足。只有对此有了充分的熟悉，病人的生活质量、认知功能、运动功能障碍才有看得到全面进步。