北京市海淀区某室内游泳馆急性氯气中毒事故的现况调查

[摘要] 北京市海淀区卫生局卫生监督所于2005年6月4日晚8时接到北京市公安局海淀分局电传称，当日11时30分在海淀区西三旗某游泳馆中发生刺激性气体泄漏，10名在场顾客吸入该气体后产生咳嗽、胸闷等不良反应，在海淀区京北医院就诊。接到报告后，卫生监督员与海淀区疾病预防控制中心（以下简称“疾控中心”）人员立即到达现场进行处理和控制。采集的空气样品及游泳池水样，经检测，结果显示：游泳池水游离性余氯浓度不符合国家卫生标准。就诊中毒患者的临床医学诊断为急性氯气、氯化氢吸入刺激反应，对症治疗后症状缓解。根据现场检查情况，卫生监督员对发生事故的游泳场馆采取了停业整顿，要求该游泳场馆对其通风设施及循环过滤消毒设备间进行改造，加强泳场内自然及机械通风，停止向泳池内加入消毒药液并补充新水等措施，最终使该游泳馆各项公共场所卫生指标均恢复正常并重新营业。

北京市海淀区卫生局卫生监督所于2005年6月4日晚8时接到北京市公安局海淀分局电传称，当日11时30分在海淀区西三旗某游泳馆中发生刺激性气体泄漏，10名在场顾客吸入该气体后产生咳嗽、胸闷等不良反应，在海淀区京北医院就诊。接到报告后，卫生监督员与疾控中心人员立即到达现场进行处理和控制，但由于此次事故发生后该游泳馆工作人员拖延了报告时间同时采取了通风措施，泳场内刺激性气体味道已不明显。疾控中心人员所采集的空气样品及游泳池水样，经实验室检测，结果显示：空气卫生指标符合国家公共场所游泳场馆卫生标准，游泳池水游离性余氯浓度≥1.0mg/L（国家卫生标准为0.3-0.5mg/L）。就诊中毒患者的临床医学诊断为急性氯气、氯化氢吸入刺激反应，对症治疗后症状缓解。

1．2．1 该游泳馆位于某体育交流中心半地下一层，泳场面积约450M2，四周无窗户，仅在泳场最内侧有固定的6块悬窗其中只有二块小窗可开启与外界相通，场馆内空气流通依靠中央空调。

1．2．2该游泳馆池水循环设备间位于泳场最内侧，面积约20M2，四周无窗户及中央空调通风口，设备间的唯一出口通向泳场。

1．2．3池水循环设备间内有游泳池水循环过滤加药设备（包括循环泵2台，过滤石英砂缸2个，加药泵1台），并储存有消毒药液次氯酸钠和中和剂（酸性溶液）。

1．2．4经调查，该游泳馆池水定期使用加药泵将消毒液次氯酸钠溶液加入循环管道中，随池水循环注入游泳池，提高池水中的游离性余氯浓度，起到抑制并消灭游泳池水中微生物的作用。加消毒液次氯酸钠溶液后，再通过加药泵将一定量的中和剂（酸性溶液）通过循环管道注入游泳池，降低游泳池水中的碱性成分，同时起到絮凝作用，沉淀池水中杂质使池水澄清。

1．3．1此次游泳馆刺激性气体泄漏时，共有10名游泳者（5名儿童，5名成年人）在现场游泳，吸入刺激性气体约5分钟后均出现不同程度的眼刺激性症状、咳嗽、胸闷和恶心等症状；部分患者有头痛、头晕、呕吐等症状，游泳馆立即组织人员将中毒患者送到医院进行救治。

1．3．2临床医学诊断：中毒患者共10人，男5人，女5人，年龄最大35岁，最小6岁。症状主要为眼刺激性症状、咳嗽、胸闷和恶心；部分患者有头痛、头晕、呕吐等症状。查体：无发热病例，呼吸频率：17-30次/分，心率：66-155次/分。听诊：10例病人呼吸音均变粗，未闻及干性及湿性啰音。实验室检查：2例血白细胞计数升高；心电图以及X线胸肺部检查未见明显异常。无其它特殊病理发现。根据该组病例均为事发当日游泳者，当时游泳馆有逸氯现象，发病与接触氯气有关，且临床表现符合刺激性气体中毒反应等因素，经北京大学附属第三医院及海淀区京北医院专家诊断为急性氯气、氯化氢吸入刺激反应。

1．3．3临床医学治疗：医院按刺激性气体中毒反应对中毒患者采取吸氧、地塞米松静注以及抗生素预防感染的对症治疗方案。经临床医学治疗后，中毒患者症状得到控制并逐步缓解。所有中毒患者均在五日内康复出院。

根据上述情况，卫生监督员现场依据《公共场所卫生管理条例》的相关规定，向该游泳场馆负责人下达下列要求：

2．1该游泳场馆立即停业整顿7日，并告知其负责人享有听证的权利。

2．2 该游泳场馆负责人组织人员在泳场最内侧的悬窗上安装2台强力排风扇，加强对泳场空间的自然及机械通风，以彻底消除泳场空气内残存的刺激性气体。

2．3对该游泳场馆循环过滤消毒设备间布局进行改造，首先将循环过滤泵与加药泵及储存消毒药液的空间用墙壁分隔开；其次在分隔后的加药泵及储存消毒药液间的墙壁上开窗并安装1台强力排风扇；最后在加药泵及储存消毒药液间与室外间设立不通过泳场的应急通道。

2．4立即停止向游泳池水中加入消毒药液并补充新水，直至游泳池水中游离性余氯浓度符合国家公共场所游泳场馆卫生标准。

此次事故发生后，该游泳馆组织人员疏散，加强了自然及机械性通风，并将事故报告时间拖延了7个小时，致使卫生监督人员与疾控中心人员到达现场后，游泳馆室内空气中已无明显的刺激性气味味道，空气卫生学指标检测已符合国家卫生标准。根据卫生监督人员对该游泳馆负责人、设备间操作人员及服务人员进行询问调查，认定事故原因为由于该游泳馆内部管理混乱，缺乏严格的管理制度和操作规程，中合剂与消毒剂无文字识别标志等原因，造成保洁人员在清洁池水循环过滤消毒设备间时，盲目操作将约1公斤次氯酸钠误倒入中合剂（酸性溶液）桶内，两者发生化学反应。在酸性条件下，次氯酸钠迅速分解，产生大量刺激性气体氯气、氯化氢[1]。

由于该游泳馆设备间位于泳场最内侧且只有通向泳场的出口，加之馆内通风不良，在服务人员将正在产生大量刺激性气体的中和剂桶移向室外的过程中，导致刺激性气体氯气、氯化氢在相对封闭的泳场内逸散，造成游泳者的中毒现象。

氯气主要毒性作用是由于氯气吸入呼吸道后与粘膜水分作用形成盐酸和次氯酸，次氯酸又分解成盐酸和新生态氧，氯化氢对粘膜有烧灼感作用，可引起炎性水肿、充血及坏死，新生态氧对组织有强烈的氧化作用，在氧化过程中产生对细胞原浆有毒性的臭氧并刺激呼吸道粘膜，造成局部平滑肌痉挛，加重通气障碍，导致缺氧，引起胸闷、咳嗽、气急等临床症状[2]，严重者可以致急性肺水肿甚至呼吸衰竭。一般认为氯气在3～9mg／m3时．即感到明显气味，刺激眼鼻；90mg／m3时，咳嗽发作，难以耐受；120～180mg／m3浓度下，30～60分钟，引起严重危害；300mg／m3时，可造成致命性损伤。氯气浓度过高时，可发生急性死亡[3]。根据现场调查及发病情况估计当时空气中氯气浓度在50～100mg／m3之间。因此，对氯气中毒要早发现、早诊断、早治疗，早期给予吸氧及抗生素治疗，以预防继发感染，避免肺水肿发生。

氯气中毒大多发生于氯气的制造运输等过程中，由于设备泄漏，运输工具破损或容器闭锁不严而引起氯气中毒，往往造成数人或数十人的群体性危害。目前，我国有很多室内外游泳场馆采用定时定量向游泳池水中加入氯气或氯制剂的池水消毒方式，因工作人员操作失误而导致游泳者出现氯气中毒反应则鲜有报道。

发生此次事故的游泳馆通过落实卫生监督员提出的各项要求，经疾控中心对其各项公共场所卫生指标进行复检并符合国家卫生标准后恢复营业，但已造成很大的经济损失。本次中毒事故虽未引起严重后果，但提醒卫生行政部门在对游泳场馆进行卫生许可的审查时，应注重对游泳场馆内构造布局、通道设计和消毒设施安放位置的合理性审查，首先，对游泳场馆设施及通道设置布局必须合理且保持通风良好，特别是存储消毒药液的设备间应有机械通风设施并设立独立的直接通向室外的出口。其次，要求游泳场馆管理单位必须做好人员上岗前安全、卫生知识培训，建立预案以应付类似的突发卫生安全事件，严格执行游泳场馆消毒操作规程。再次，发生事故后应及时报告卫生行政部门进行处理和控制。

[1] 薛广波等.《现代消毒学》.北京：人民军医出版社，2002；20（1）：408，412

[2]蔡国达.一起少年游泳运动员群体氯气中毒反应事故调查报告,职业卫生与应急援救[J],1999,17(1):9

[3]蔡秀琴.一起多人氯气中毒事故调查,职业与健康[J],1995,60(4): 60-61