不射精症的诊断治疗进展

正常男子射精过程涉及很多因素，包括完整的解剖结构及神经生理反射，而在这一过程当中任何因素出现病变或功能不全都会引起射精障碍。不射精症是指在性交过程中男子虽有正常的性兴奋和阴茎勃起，阴茎能够插入阴道且可以做抽动活塞运动，但始终不能产生节律性的射精动作，没有精液从尿道外口喷出。由于不射精症造成性交时间过度延长，以致患者难以达到性高潮，甚至没有性高潮，常常引起男性不育。

不射精症的发病率国内外报道差异很大，由于本病对患者的生活质量影响不大，因此就诊者也就相对较少，到目前为止尚没有权威的流行病学调查资料，国内外文献报道差异很大。Kamischke等人总结了560例不射精症病人的诊断，其中脊髓损伤者占68.9%，腹膜后淋巴结清扫占20.7%，特发性者占5.4%，糖尿病引起者占2.1%。而国内文献报道不射精症病人在泌尿外科、男科及不育专科中并不少见，有报道称其发病率占男性性功能障碍的28％，占男性者中的20％。这种统计上的差异可能与作者纳入的标准不同、国内外专科病人集中的比例不同有关。

一、病因及分类

不射精症多数为功能性的，这些人在性交时不能射精，多数人有间歇性夜间遗精现象，有的人发生遗精时被唤醒，睡眠触发射精这一事实说明性交时不能射精的情况是心理性的，这和夜间阴茎勃起功能正常，而清醒时勃起功能障碍支持“ED”是心理性的一样。功能性不射精症常常有心理问题存在，比如焦虑、担心等，具体情况体现在以下几个方面：（1）错误的性观念如认为“性交是不道德的”“担心性交会怀孕”“对配偶有敌视”等，从小家教比较严厉如曾经因和异常接触而遭到父母的训斥、打骂等，性交的环境较差惧怕别人看见，夫妻关系不和致使其焦虑等使射精中枢产生抑制引起不射精。（2）有的人频繁地、长期手淫致使射精中枢的阈值升高，也有人采取特殊的手淫方式，致使其对阴道内性交没有感觉，无兴趣等而不能射精。（3）阴茎本身的病变如包茎、阴茎硬结、系带过短等或会阴部病变如慢性前列腺炎等致使其性交时阴茎疼痛而中断性交，长期存在也可致不射精。（4）性刺激强度不够不能诱发脊髓射精中枢产生兴奋。男子阴茎短小、女子阴道宽松，性交时体位不当，姿势不正确，甚至有的人不懂性交致使阴茎不能完全插入阴道等均可致不射精。

器质性不射精的因素则较为复杂，先天性输精管道及附属性腺器官发育不良、脊髓损伤、腹膜后淋巴结清扫、盆腔手术、糖尿病、先天性脊柱裂等均为可能病因。其中脊髓损伤（SCI）是最常见的神经源性不射精症，SCI病人会出现勃起和射精功能障碍。上运动神经元（T9及以上）损伤病人会有反射性勃起，甚至可以进行短时的、不确定的阴道内性交，但很难有射精反射；交感神经切除、腹主动脉或腹主动脉周围的手术、腹膜后淋巴结清扫、盆腔中膀胱及直肠手术等都会损伤交感神经链、腹下神经、节后神经纤维及外周交感神经，从而影响遗精及膀胱颈的关闭，患者可以表现为不射精或逆行射精。保留神经的腹膜后淋巴结清扫可维持顺行射精，保护的关键区域包括肠系膜下动脉的下方、腹主动脉前的腹下丛、以及从T10－L2起源的节后交感神经干。糖尿病常常会并发血管病变和神经病变，糖尿病引起勃起功能障碍大家都比较熟悉，但对射精功能的影响则鲜为人知，糖尿病引起男子射精功能改变的表现为渐进性射精功能减退。其原因是交感神经进行性发生自主神经病变，最早期的症状是射出的精液量减少，部分或完全性逆行射精，直至不射精，糖尿病血糖的控制与并发症的危险直接相关。先天性脊柱异常如脊柱裂也能够损伤射精功能，偶尔会有人表现为终身性不射精，这些人一般都会因下脊髓发育异常而被发现。其它影响脊髓功能或交感传出功能引起射精功能障碍的神经病变包括多发性硬化、横惯性脊髓炎等。

药物引起的不射精症也会经常看到，最常见的是用于治疗早泄的5羟色受回收抑制剂和三环类抗抑郁药，应用这些药物最常见的问题就是没有性高潮，从而导致不射精，另外一类药物就是a受体阻滞剂如坦索罗辛、阿夫唑嗪等，尽管这类药物多数情况下引起的射精精障碍为逆行射精，但是不射精症的情况也会发生。药物影响射精功能的程度与药物的剂量和用药时间长短有关。

二、不射精症的临床评估

不射精症的病人多数因不育而来就诊，因此实际不射精的病人数可能远远大于就诊的病人数。仔细询问病史和体格检查非常重要，很多病人混淆了勃起功能障碍和不射精，讲不清楚功能障碍的本质，这就需要医生通过耐心的问诊帮助病人确定问题之所在。病史包括不射精发生的时间长短、既往射精的情况、性交时有无突发事件发生、有无手术史、用药史等，详细了解患者有无手淫、有无影响性交的错误思想或不良刺激。系统回顾则可能会发现以前未能被诊断的基础疾病。

仔细的体格检查确定有无尿道下裂、包茎、阴茎弯曲等外生殖器畸形，是否阴茎短小。第二性征发育是否正常，有无睾丸发育不良、附睾结节，有无输精管缺如等

实验室检查血FSH、T、LH等性激素判定性腺功能是否正常，如有结果异常则需进一步进行检查确定造成异常结果的病因，催乳素水平异常升高伴有不射精则要注意是否有垂体肿瘤存在而需行头颅CT检查。性交后尿液镜检发现精子和大量果糖则是逆行射精的原因。超声波检查则可以了解是否存在前列腺、精囊腺等的缺如，膀胱镜检查可以看到精阜的状况。

三、不射精症的治疗选择

不射精症的治疗首先必须查明原因。功能性不射精症患者往往通过性知识教育使其对性交、射精等基本过程有一个了解，摒弃既往不良习惯及错误的想法后，大多数人可以治愈。而对于器质性不射精则需根据不同的基础疾病采用相应的治疗方法。没有脊髓损伤（SCI）的病人，a受体激动剂作为首选，因为这是给病人提供自然受孕的唯一机会，但是a受体激动剂诱发顺行射精的成功率令人失望，有人通过荟萃分析发现只有12%的成功率，最常用的药物是丙咪嗪、麻黄碱和伪麻黄碱。最近发现milodrin治疗不射精症显著好于上述传统药物，因此有人将其列为非脊髓损伤不射精病人的首选药物，尽管总的逆转率令人满意（61%），但顺行射精的比例仍然较低（18%）。非脊髓损伤性不射精症通过药物治疗不能获得逆行或顺行射精，则可选择前列腺按摩擦、阴茎电震颤刺激（EVS）、直肠电刺激诱导射精（EE），甚至外科方法获取精子进行人工授精或试管婴儿。前列腺按摩因其简单、副作用小、费用低廉而倍受欢迎，但其逆转率不够理想，还需进一步进行临床研究。对于脊髓损伤引起的不射精症病人，曾用过拟副交感神经药新斯的明和毒扁豆碱，两药效果相当，因新斯的明副作用较大而很少使用，毒扁豆碱也有潜在的副作用，使用时需严密监测，甚至要预先使用一些药物，因此脊髓损伤性不射精病人普遍地不把药物治疗做为首选方案，而阴茎震动刺激治疗所取得的精液质量优于直肠电刺激诱导射精治疗取得的精液，因而EVS被做为脊髓损伤性不射精病人的首选治疗，如果EVS、EE治疗均不能取得精子，那就只能通过外科方法取得精子进行试管婴儿治疗。