老年人高渗性非酮症糖尿病昏迷

（一）发病原因

1.极度高血糖的原因主要是以下因素共同作用的结果

（1）体内胰岛素供应不足：可因原有的糖尿病加重或应用噻嗪类利尿剂或依他尼酸（利尿酸）引起;也可因内源性儿茶酚胺含量增加进一步减少胰岛素分泌而引起

（2）体内的胰岛素降糖作用减弱：可由感染创伤手术等应激而致胰岛素拮抗激素如糖皮质激素儿茶酚胺胰高血糖素等分泌增加拮抗或抑制了胰岛素的作用并可抑制组织对葡萄糖的摄取应用糖皮质激素苯妥英钠免疫抑制剂等药物也可使胰岛素作用减弱

（3）机体葡萄糖负荷增加：主要由于应激引起皮质醇等生糖激素分泌增加导致糖异生作用增强这是内源性葡萄糖负荷增加此外也可因高糖饮食或腹膜透析而致大量葡萄糖进入体内这是外源性葡萄糖负荷增加

（4）其他：由于重度脱水口渴中枢功能障碍主动饮水维持水平衡的能力降低肾脏调解水电解质平衡功能降低血糖排出受限以致血糖极度升高

2.高血钠部分高渗性非酮症糖尿病昏迷病人有高血钠造成了细胞外液的高渗状态进而细胞内液向细胞外液转移造成细胞内脱水脱水严重者可发生低血容量休克严重的细胞内脱水和低血容量休克是出现精神神经障碍的主要原因

高血钠形成的主要原因有：①血容量减少与应激可增加醛固酮与肾上腺皮质激素分泌而造成高血钠②严重脱水可引起继发性高血钠

3.重度脱水与血浆高渗透压一般认为脱水的程度与病情轻重成正比酮症酸中毒时平均失水量约为7L左右高渗性非酮症糖尿病昏迷时可达12～14L极度高血糖而致尿糖重度增加引起严重的高渗性利尿因高渗性非酮症糖尿病昏迷患者常伴有脑血管病变及肾脏病变可导致口渴中枢不敏感对脱水引起的口渴反应迟钝以致水分摄入减少及肾脏调节水电解质的功能不良从而进一步加重脱水并导致电解质紊乱出现少尿或尿闭

同时由于脑循环障碍加速了高渗性脱水与意识障碍的发展加之昏迷时摄入液体更少尤其在胰岛素缺乏时葡萄糖通过脑细胞膜异常缓慢因而使细胞外液渗透压增高致水分从细胞内向细胞外转移随着高渗低容性脱水进行性发展血浆浓缩血流淤滞而促使在脑动脉硬化基础上发生脑血栓形成和脑软化

由于渗性利尿使水钠钾等从肾脏大量丢失尤其水的丢失较电解质的丢失为多因而引起低血容量高渗性脱水形成脑组织细胞内脱水脑供血不足产生精神神经症状进一步加重昏迷

4.轻度酮症或非酮症高渗性酮症糖尿病昏迷为何有严重高血糖而无明显酮症发生机制可能有以下几方面：

（1）高渗性非酮症糖尿病昏迷病人多为非胰岛素依赖糖尿病血浆胰岛素水平比糖尿病酮症酸中毒者要高一定量的内生胰岛素量不能应付在某些诱因如感染时糖代谢负荷的需要但足以抑制脂肪分解减少游离脂肪酸进入肝脏和生成酮体故血酮无明显升高

（2）高血糖本身有拮抗酮体作用

（3）明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的脂解减少游离脂肪酸进入肝脏肝脏生成酮体减少

（4）高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血浆生长激素水平比糖尿病酮症酸中毒者低生长激素动员脂肪分解的因素缺乏也可能与无明显酮症有关

（5）有的高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血浆游离脂肪酸水平很高而无酮症这可能是由于患者肝脏生酮作用障碍

（二）发病机制

高渗性非酮症糖尿病昏迷的基本病因是胰岛素不足和脱水患者体内胰岛素绝对或相对不足在各种诱因作用下血糖显著升高严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿致使水及电解质大量自肾脏丢失由于患者多有主动摄水能力障碍和不同程度的肾功能损害故高血糖脱水及高血浆渗透压逐渐加重最终导致高渗性非酮症糖尿病昏迷

如前所述高渗性非酮症糖尿病昏迷的基本病因是胰岛素绝对或相对不足各种诱因可使患者胰岛素分泌进一步减少对抗胰岛素的激素水平升高以及血糖浓度的显著升高高血糖和糖尿造成渗透性利尿此时尿渗透压的50%左右是由尿液中的葡萄糖维持故患者失水常远比电解质丢失严重高渗性非酮症糖尿病患者多有主动饮水以维持体内水平衡能力的下降和肾功能不全故高血糖及脱水严重脱水和低血钾一方面能引起皮质醇儿茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌的增多另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌继而造成高血糖状态的继续加重形成恶性循环最终导致高渗性非酮症糖尿病昏迷的发生年人高渗性非酮症糖尿病昏迷有哪些表现及如何诊断？

1.前驱期高渗性非酮症糖尿病昏迷起病一般比较缓慢在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程即为前驱期这一期从数天到数周不等半数患者无糖尿病史多数有肾脏功能下降的病史由于劳累饮食控制放松以及感染机会增多冬季尤其是春节前后发病率较高患者发病较慢发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现呈烦渴多饮多尿无力头晕食欲不振恶心呕吐腹痛等反应迟钝表情淡漠引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致

2.典型期如前驱期得不到及时治疗则病情继续发展由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状

（1）脱水严重常伴循环衰竭：由于患者年龄较大发病前体内水分的储备即较差加之伴有高糖利尿严重摄水功能障碍明显患者脱水情况比较重体格检查可见体重明显下降皮肤干燥少汗和弹性下降眼球凹陷舌体干并可有纵行裂纹病情严重者可有周围循环衰竭的表现脉搏细而快脉压缩小卧位时颈静脉充盈不全立位时出现低血压甚至四肢厥冷发绀呈休克状态有的由于严重脱水而少尿无尿

（2）神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状半数患者有意识障碍约1/3患者处于昏迷状态一般认为本症患者意识障碍存在与否主要取决于血浆渗透压升高的速度与程度与血糖高低也有一定关系而与酸中毒关系不大高渗状态的程度较严重或发展迅速者易出现中枢神经功能障碍的表现除意识障碍外患者常有各种局灶性神经系统体征从意识淡漠昏睡直至昏迷除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚至木僵外运动神经较多受累常见者有脑卒中不同程度的偏瘫全身性和局灶性运动神经发作性表现包括失语偏瘫眼球震颤和斜视以及灶性或全身性癫痫发作反射常亢进或消失前庭功能障碍有时有幻觉胡言乱语躁动不安等有时精神症状严重有时体温可上升达到40℃以上可能为中枢性高热亦可因各种感染所致常误诊为脑炎或脑膜炎由于极度高血糖和高血浆渗透压血液浓缩黏稠度增高易并发动静脉血栓形成尤以脑血栓为严重导致较高的病死率

根据高渗性昏迷病人的临床表现特点和可能存在的诱发因素结合血糖血钠和血浆渗透压的测定可及时做出正确诊断

老年人高渗性非酮症糖尿病昏迷应该做哪些检查？编辑本段1.血糖极度升高通常33.3mmol/L（600mg/dl）甚至达83.3～266.7mmol/L（1500～4800mg/dl）

2.电解质血清钠常增高至150mmol/L但也有轻度升高或正常者血清钾查可升高正常或降低取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况在胰岛素及补液治疗后即使有高血钾者亦可发生明显的低钾血症血氯可稍增高

3.血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压320mmol/L（有效渗透压不包括尿素氮部分）按公式计算：

血浆渗透压（mmol/L）=2（钠+钾）mmol/L+血糖（mmol/L）+尿素氮（mmol/L）

正常范围：280～300mmol/L

4.血尿素氮常中度升高可达28.56～32.13mmol/L（80～90mg/dl）血肌酐亦高可达442～530.4mol/L（5～6mg/dl）大多属肾前性（失水循环衰竭）或伴有急性肾功能不全

5.血常规白细胞在无感染情况下也可明显升高血细胞比容增大血红蛋白量可升高部分病人可有贫血如红细胞比容正常者大多有贫血并存

6.尿常规病情较重者可出现蛋白尿红细胞β管型尿尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性

7.血二氧化碳结合力血pH值大多正常或稍下降当合并酮症酸中毒或肾功能不全时血pH值降低

8.血酮体大多数正常或轻度升高伴酮症酸中毒则较高

9.其他血浆生长激素皮质醇测定轻度升高血浆C肽测定含量可降低但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显

脑脊液检查渗透压及葡萄含量均升高

老年人高渗性非酮症糖尿病昏迷应该如何治疗？编辑本段（一）治疗

高渗性非酮症糖尿病昏迷是内科急症病死率很高必须迅速抢救其治疗原则如下：

1.常规治疗

（1）补液：迅速补液扩充血容量纠正血浆高渗状态是治疗本症的关键

①补液的种类和浓度目前多主张治疗开始即输等渗液好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应;有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿;等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗具体用法可按以下的三种情况掌握：

A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水以较快地提高血容量升高血压改善肾血流恢复肾脏功能在血容量恢复血压回升至正常且稳定而血浆渗透压仍高时改用0.45%氯化钠液

B.血压正常而血钠150mmol/L者：开始即用低渗液当血浆渗透压降至350mmol/L以下血钠在140～150mmol/L以下时应改输等渗氯化钠液若血糖降至13.89～16.67mmol/L（250～300mg/dl）时改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水

C.休克患者或收缩压持续10.7kPa（80mmHg）者开始除补等渗液外应间断输血浆或全血

②补液量的估计可按血浆渗透压计算病人的失水量计算公式：失水量（L）={病人血浆渗透压（mmol/L）-300/300正常血浆渗透压}×体重（kg）×0.6也可按病人发病前体重的10%～12%估算失水量作为补液量一般为-18L平均为9L

③补液速度按先快后慢的原则：第1小时可补充1～1.5L前4h补充1.5～3L以后逐渐减慢速度一般第1天可补充估计失水量的一半左右若补液4～6h后仍无尿者可给予呋塞米（速尿）40mg应注意病人的心功能对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护

④补液途径：目前使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径以往单纯静脉输注易引起心衰和脑水肿长春市中心医院内分泌科窦安翔主任自1996年来采用消化道补液治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷患者40例死亡4例合并冠心病者无1例心衰治愈率达89%具体方法：经胃管每4h注入温开水300～400ml直至意识完全清醒能主动饮水为止

（2）小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者对胰岛素的敏感性较强故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小目前多主张用小剂量胰岛素疗法这种方法疗效肯定血糖下降速度稳定副作用也比较小使用原则既以5～6U/h胰岛素静脉滴注与补液同时进行当血糖降13.89mmol/L（250mg/dl）时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水按每2～4g葡萄糖给1U胰岛素的比例在输液瓶内加入胰岛素输注病情稳定后改为胰岛素皮下注射多数病人病情好转后可不用胰岛素

（3）补钾：本病人体内钾总量减少且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降故应及时补钾如病人无肾功能衰竭尿少及高血钾（5.5mmol/L）治疗开始即应补钾用量根据尿量血钾值心电图等灵活掌握每天3～8g不等病人清醒后钾盐可部分或全部以口服补充目前不主张常规补磷人体对磷酸盐的需要量很小1L生理盐水加入1～2ml磷酸钾6h内输完为合适剂量过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦

（4）纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒一般不需特殊处理合并有严重酸中毒者每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注疗程1～3天控制在600ml以内

（5）治疗诱因及并发症：

①控制感染：感染是最常见的诱因也是引起病人后期死亡的主要因素必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗一般需要2种以上新型广谱抗生素这是降低病死率和治疗成功的关键

②维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度避免引起低血钾和高血钾应随访血钾和心电图应保持血浆和血糖下降速度以免引起脑水肿应加强呼吸循环监测仔细调整代谢紊乱对症处理加强支持疗法以维持重要脏器功能有高凝状态者给予小剂量肝素治疗以防血栓形成

2.择优方案以消化道补液为主纠正脱水同时予以持续小剂量胰岛素输注及对症治疗

（1）消化道补液对纠正高渗昏迷脱水尤为重要对预后也至关重要对于昏迷患者予以胃管补液经胃管每4h注入温开水300～400ml直至能主动饮水清醒后如高渗尚未纠正应鼓励患者主动饮水24h饮水1500～2000ml直至高渗纠正

（2）小剂量胰岛素持续输注可以采用胰岛素泵持续输注胰岛素每小时予以胰岛素5～6U直至高渗纠正改为每天分次输注胰岛素或皮注胰岛素及口服降糖药治疗

（3）血糖持续高水平可行胰岛素冲击疗法皮下或肌内注射胰岛素根据血糖情况决定胰岛素用量

（4）在补液及小剂量持续应用胰岛素的前提下同时积极配合补钾纠正酸中毒预防或控制感染及去除诱因治疗

（二）预后

预后判断：老年糖尿病人并发高渗性昏迷者病死率为50.0%～69.2%误诊者病死率更高（72.9%）因为诊断的延误常导致错误的治疗加重病症经临床分析癫痫发作与血浆渗透压两个因素与病情严重程度和病死率高度相关总结可能降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：

1.减少误诊率在临床工作中遇意识障碍或休克的老人即使无糖尿病病史也应警惕高渗性昏迷的可能性必须进行相应的实验室检查以免延误诊断和救治

2.用有效抗生素控制感染据统计分析高渗性昏迷死亡病人发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占一半说明高渗状态不是惟一的致死原因实际死亡中感染属首位

3.低渗溶液的合理应用必要时应用0.6%低渗盐水

4.小剂量胰岛素应用可避免低血糖和脑水肿

5.积极处理合并的各器官功能衰竭

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