让肺隐球菌病现出原形

王先生在单位例行的体检中，被发现肺部有多个大小不等的结节。几家权威医院的会诊结果都倾向于肺癌。无奈之下，医生在胸腔镜下为他取出一个结节做快速冰冻病理检查。结果是：真菌性肺炎（肺隐球菌感染）。据曹彬大夫介绍，北京协和医院自1986～2001年共诊断隐球菌病30例，其中肺隐球菌病仅7例。这个数字给我们的印象是，肺隐球菌病很少见。但是，有没有这种可能：医生脑子里缺乏对这种病的认识，有些病人被漏诊或误诊了？

王先生不就是一个例子吗？看来，肺隐球菌病还真像它的名字一样，具有一定的隐蔽性——

新型隐球菌（CryptococcusNeoformens）是一种带厚荚膜的酵母菌，在土壤中广泛存在。它的致病机理不十分明确，据认为与鸽及其他鸟类的粪便接触有关。

新型隐球菌进入肺部是感染的第一步，隐球菌通过吸入进入人的体内而致病。临床上，隐球菌病的主要表现为隐球菌脑膜炎，单纯的肺隐球菌病少见。因此，人们对隐球菌脑膜炎了解的比较多，而对肺隐球菌病了解不多。

在肺隐球菌病的治疗上，临床医生经常自觉不自觉的将隐球菌脑膜炎的治疗方案用于治疗肺隐球菌病，这种治疗方案是以两性霉素B为主体，同时联合氟康唑、5－氟胞嘧啶（5－FC）的长疗程（半年以上）方案，但药物的副作用和巨额药费常常给患者带来极大痛苦。因此，总结肺隐球菌病的临床特点和治疗经验，有重要意义。北京协和医院自1986～2001年共诊断隐球菌病30例，其中肺隐球菌病仅7例（1例合并脑膜炎），而隐球菌脑膜炎18例，另外6例为隐球菌皮肤病变及脑炎。单纯肺部受累病例占全部隐球菌20％（6／30）。

肺隐球菌病临床诊断少是因为：1、隐球菌进入肺部后，呼吸道症状不明显，不易引起患者和医生的重视。我们的7例肺隐球菌病中，只有3例起病初有症状，而且症状轻微。2、如果宿主免疫力强，肺内巨噬细胞吞噬隐球菌形成肉芽肿；如果免疫力低下则有可能播散，但即使在全身播散、而又未接受抗隐球菌治疗的情况下，肺部病变也有可能自行消失。3、隐球菌是机会性致病菌，往往在机体免疫力低下的情况下发病，免疫功能正常人感染隐球菌确实罕见。例如，以前本病在美国很少见，随着上世纪80年代以后自身免疫缺陷病毒（HIV）感染的增多，隐球菌感染病人逐渐增加到5000例／年，其中大部分为合并HIV感染者。

我们的7例肺隐球菌病患者，4男、3女，发病年龄18～63岁，平均41.8岁。其中6例免疫功能正常，只有1例发病前3年因乙状结肠癌手术切除，发病前1年因亚急性甲状腺炎行8个月强的松治疗。这说明，免疫功能正常的人也有隐球菌感染的可能。7例中3人有非常肯定的鸽或其他家养鸟类的接触史，2人有可疑接触史。

7位病人中有4位无任何症状，只是在查体时发现肺部阴影。影像学上主要表现为单侧或双侧肺部结节影，有的有分叶或空洞影。因此，影像学很难与肺部恶性肿瘤鉴别，很多时候需要手术切除后病理确诊。我们7例肺隐球菌病中5例是通过组织病理学检查确诊的。

在我国，隐球菌脑膜炎的治疗已经较成熟，但对肺隐球菌病研究不多。实际上，与隐球菌脑膜炎比较起来，肺隐球菌病对治疗的反应好，预后佳。美国感染病学会（IDSA）关于隐球菌病治疗指南对隐球菌脑膜炎和肺隐球菌病的抗真菌治疗进行了区别。对于免疫功能正常的肺隐球菌病患者：1、无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可以不用药，密切观察，或氟康唑200～400mg／日，3～6个月。2、症状轻到中度，培养阳性，氟康唑200～400mg／日，6～12个月，或伊曲康唑200～400mg／日，6～12个月，若不能口服，可予两性霉素B0.5～1.0mg／kg／日（总剂量1～2g）。只有免疫功能异常的严重肺隐球菌病才推荐采用治疗隐球菌脑膜炎的方法。

需要指出的是：肺隐球菌病的危险不在肺部病变本身，而是有可能发生全身播散，引起脑膜炎。因此，对肺隐球菌病患者，特别是有免疫功能下降者，一定要排除全身播散的可能。(2003.07.16)