糖尿病周围神经炎

糖尿病周围神经炎是糖尿病最主要的慢性并发症，以周围对称性感觉和运动神经病变及自主神经病变最为多见，医学上又称糖尿病周围神经病变。临床发病率约在50%以上。糖尿病神经病变的发生与糖、蛋、脂的代谢紊乱及低血糖、微血管病变等相关，综合发生原因较为复杂，尚未完全明确。 主诉 糖尿病周围神经炎患者多感觉对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、灼热感、感觉过敏（呈手套或袜套样感觉）、感觉减退、感觉消失、上腹饱胀、便秘、腹泻、便秘与腹泻交替、大便失禁、排尿费力、尿不尽、心悸、局部多汗、少汗、无汗、手足冰冷等。 临床表现 一、 主要表现 糖尿病周围神经炎的临床表现根据受损害的神经不同而异，具体如下。 1、周围神经病 (1)、对称性多神经病： 1）、躯体感觉性：最常见（80%左右）。起病隐袭，与血糖控制不良无明显关系，表现为肢体远端对称性的多发性神经病。患者诉感觉异常，感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉，症状以夜间为重，四肢裸露可使症状减轻。有时表现为肢体发凉或其他不适。此型神经病变一般呈进行性发展。检查时可发现手套袜套样感觉减退或者丧失、膝、跟腱反射减弱或消失，常无运动功能障碍。 2）、躯体运动性：多表现为对称性肢体近端肌无力和肌萎缩，但其发病缓慢。 3）、自主神经病变：慢性长期糖尿病患者，几乎都有自主神经功能障碍，主要表现为消化道、泌尿道、心血管等神经支配功能障碍。 ★胃肠道：最常见，表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适，严重者表现稳固性便秘或腹泻、或便秘腹泻交替，甚至大便失禁。病程在8—10年的糖尿病患者胃轻瘫的发病率为10—15%，表现为晨起时恶心、呕吐，，也可表现为晚餐前或餐后的饱胀感，伴餐后2—3小时呕吐。食管功能障碍表现为食管蠕动减少，食物通过时间延长，并因此引起胸部不适，吞咽困难、呃逆等症状。肛门直肠功能紊乱的表现可多种多样，常见的症状为局部不适、大便不净、异物感、痒痛、便秘或失控性腹泻，同时伴有下腹或骶部胀痛。 ★泌尿生殖系统：排尿障碍，尿潴留、残余尿多，无张力性膀胱，有时尿失禁，并容易并发尿路感染。 ★心血管自主神经系统：表现为安静时的心动过速，少数可有固定心率，即心率变化不容易受刺激影响，也不容易被B受体阻滞剂纠正，可发生直立性低血压，严重者可晕厥。有时可出现心动过缓或无痛性心肌梗死。 ★体温调节和异常汗出：①表现为糖尿病性泌汗异常：双下肢及躯体下半部等肢体少汗甚至无汗，而上身、胸部、背部则汗出过度；②糖尿病性多汗症：当气温未达到30℃时便有不同程度的出汗，严重者全身冒汗；③味觉性出汗：咀嚼食物时，面部立即出汗；④糖尿病性少汗证：静息状态下，气温大于30℃仍不出汗；⑤局限性多汗症;表现为机体某部位出汗增多，如手掌、前额、胸部等。 (2)、局灶性和多灶性神经病：局灶性神经病的发展常较快，局限于单个周围神经或神经根，疼痛为最常见的表现。近端神经常选择性的影响坐骨神经或胫神经；远端神经经常影响腓神经、正中神经、尺神经等。局灶性神经病变亦可见于脑神经损害。常无其他症状而突然出现动眼神经、滑车神经损害，偶尔损害展神经、面神经。 二、 次要表现 1、糖尿病痛性神经病 主要发生于病情控制不良的糖尿病患者，患者诉泛 发性肢体或躯干疼痛。肌无力往往十分明显，有些患者呈神经病性恶病质。此型对胰岛素治疗的效果较好，但恢复的时间常较长。 2、假性跛行 表现为间歇性跛行，伴步行时的局部疼痛，但足背动脉搏动 正常。其发生机制未明，可能与动—静脉分流、短路有关，因而在活动时因血液供应减少而发生缺血性疼痛和运动障碍。 3、 皮肤渐进性坏死 发生局限性逐渐加重的皮肤溃疡，可能是由于局部的 神经病变而丧失功能，缺乏神经支配所致，病变多发生于下肢远端的前部，以女性多见。 4、糖尿病性癫痫 以局限性运动发作常见，不引起意识障碍，常可伴有癫痫后瘫痪或失语，可自行恢复。抗癫痫治疗无效，，须控制血糖后发作方可停止。 4、糖尿病脊髓病变 多见于隐性糖尿病患者血糖控制不佳时，以胸中下段多见，亦可见于颈部，多见于男性，明显肌萎缩、无力、不对称，近端、下肢常见。病变部位可有疼痛、无感觉或营养障碍。 鉴别诊断：糖尿病周围神经炎要注意与其它神经炎病变相鉴别 糖尿病对称性周围神经炎应与中毒性神经末梢炎、感染性多发性神经根炎等鉴别；糖尿病非对称性周围神经损伤应注意与脊髓肿瘤、脊椎骨质增生压迫神经等病变想鉴别；腹泻应与胃肠道炎症、肿瘤等鉴别；心脏自主神经功能紊乱应与其他心脏器质性病变鉴别。临床常见的容易误诊为糖尿病神经病变的疾病及其特点如下。 1、中毒性末梢神经炎 常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出，或表现为感觉异常、感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉。 2、感染性多发性神经根炎（吉兰-巴雷综合征） 常急性或亚急性起病，病前多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对称性迟缓型瘫痪，运动障碍重，感觉障碍轻，1-2周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高 ，细胞数正常或轻度增高。 3、脊髓肿瘤、脊椎骨质增生 局限于单个周围神经或神经根。疼痛为较常见的表现。相应节段脊椎X线平片或CT、MRI有助于诊断。 4、胃肠道炎症、肿瘤 感染性胃肠炎可有不洁进食史，而后出现不同程度的腹痛腹泻，可有黏液脓血便，抗感染治疗有效。胃肠道肿瘤可出现腹部不适或疼痛，无明显节律性并伴有明显的食欲缺乏和消瘦，便隐血持续阳性。 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病 可有高血压、糖尿病、高血脂症等危险因素，出现静息或活动后心悸、气短。静息、动态、负荷试验的心电图检查，以及放射性核素心肌显像发现患者有心肌缺血的改变，无其他原因解释可考虑诊断。 辅助检查 一、首要检查 1、神经肌电图检查: 对糖尿病周围神经炎的诊断有一定价值，可发现亚临床神经损害，在糖尿病早期，甚至出现临床症状之前已有明显变化。主要表现为神经传导速度减慢，其中感觉神经传导速度（SCV）较运动神经传导速度（MCV）减慢出现更早、更敏感。 2、诱发电位（EP）检查: 有视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、躯体感觉诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP），已逐渐应用于临床诊断。VEP检查异常者多为P100波潜伏期延长；BAEP的I波波峰潜伏期（PL）延长或波幅（AMP）降低提示外周听力受损；SEP检查潜伏期延长，常提示相应部位（从周围到中枢）的感觉传导功能受损，但在定位上有一定限制；MEP主要检查中枢运动传导功能。 二、次要检查 1、心脏副交感神经功能试验 主要有下列几种 （1）、Valsava动作指数：受试者静坐后，以5.3kPa的压力吹气15秒，吹气时心率增加，停止后心率减慢。吹气时最大心率和停止后最小心率之比即为Valsava动作指数。正常大于1.21，临界值为1.11～1.20，小于1.1为异常。 （2）、深呼吸心率差: 安静平卧深呼气、深吸气每分钟各6次，记录深呼吸30秒的心电图，计算每分钟深呼吸时最大与最小的RR间距之差。小于60岁的正常人每分钟应大于15次，以后随年龄增加而减少，60以上每分钟大于10次。异常者每分钟≤10次。 （3）、30/15比值：正常人从卧位到立位，心率增快，以后减轻，立位增快心率均在15次，减慢约30次，测量第30次与第15次心搏的RR间期之比值，正常者应＞1.03，异常者≤1。 （4）、握拳试验：用最大握力的30%，持续5分钟时测量血压，计算与其实试验前的舒张压差，正常≥16mmHg（2.13kPa），异常者≤10mmHg（1.33kPa）。 2、单光子发射计算机化断层显像(SPECT) 用间碘苯甲胍(MIBG)单光子发射计算机断层扫描方法能反映心脏交感神经病变，此方法较上述方法能更早、更敏感地反映心脏自主神经病变，其缺点是价格昂贵，有放射性，依从性不强。 3、胃肠自主神经功能检查 下述方法有助于胃肠道自主神经病变的检测。 （1）胃排空测量：目前以胃排空的闪烁图最敏感。闪烁图扫描技术仍代表胃排空测定的金标准，表现为对固体和液体食物排空延迟。钡餐可见胃扩张、钡剂存留时间延长、十二指肠部张力减低。 （2）测压法：可发现近胃端和胃窦部动力减低、持续低幅胃窦运动、高幅幽门收缩。 （3）胃电图：空腹时消化间期的复合运动波胃窦成分缺失。 （4）胆囊收缩功能测定：禁食12小时，晨空腹，仰卧，平静呼吸，于右肋间或肋以下以B型超声检查胆囊最大长轴切面图像，然后口服胆囊收缩剂20%甘露醇100ml，于口服前及服药后1小时测量胆囊最大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，收缩率小于30%为胆囊收缩不良。 3、尿流动力学检查 包括：①尿流率的测定；②各种压力测定；③肌电图测定；④动态放射学观察等。糖尿病自主神经病变膀胱残余尿量增加。 三、检查注意事项 1、Valsava动作指数 有视网膜病变者禁忌。 2、神经电生理注意事项 （1）严重凝血功能障碍、安装心脏起搏器、严重心脑血管疾病、传染病等应告知医生。 （2）整个检查过程有酸胀麻木及疼痛感觉，一般均可耐受，时间约需要半小时至两小时。 （3）针极肌电图检测需要扎针。现有两种针电极，一种是可重复使用的，每次检测完毕后均严格医学消毒；另一种是一次性针，需另外交费，医师会告知选择。 治疗要点 一、治疗原则 第一线治疗应为预防和教育，通过较好的血糖控制，可能预防和逆转神经的代谢异常甚至病理改变，提高患者对治疗的主动性和依从性。 二、具体治疗方法 1、控制血糖 严格、稳定地控制血糖能够减轻症状，延缓糖尿病神经病变的进程。对中老年发病居多的II型糖尿病患者，如饮食控制和口服降糖药（无服药禁忌的情况下）能达到满意控制血糖的，则可不用胰岛素治疗，以免发生低血糖而加重或发生心脑血管病变。严格的血糖控制并纠正代谢的其他异常是治疗糖尿病神经病变的重要措施，如口服降糖药不能满意的控制血糖，应尽早应用胰岛素。 2、药物治疗 主要是针对糖尿病神经病变的发病机制，应用增加神经血流、改善神经营养、纠正代谢紊乱等药物。也就是对因对症治疗（区别于中医的辩证论治体系指导下的整体治疗）。 （1）荃糖还原酶抑制剂（ARIS）：临床上对轻中度神经病患者的主观症状和客观检查有所改善。推荐剂量为每日200mg。不良反应有头痛、腹痛、腹泻等，少数可致转氨酶升高，在用药前检查肝肾功能。 （2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：神经病变与血管病变有关，两者可互为因果。ACEI可抑制Ang-II的产生，降低周围血管阻力，增加神经血流，改善神经传导速度。 常用药物：福辛普利（蒙诺），每次10～40mg,每日一次，口服；贝那普利（洛丁新），每次2.5～20mg，每日1～2次，口服；依那普利，每次2.5～20mg，每日1～2次，口服；卡托普利（开博通），每次25～100mg，每日3次，口服。在肾功能不全时，除福辛普利外，应适当减少用量。 （3）钙拮抗剂：尼莫地平能增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长，阻滞钙内流，故可促进神经血流量增加，改善神经突触前肾上腺素能反应，提高神经传导速度，改善神经缺血缺氧。常用剂量为40～60mg/天，分2～3次服用。 （4）甲钴胺：为维生素B12的衍生物，是蛋氨酸合成酶的辅酶外源性给药可顺利渗入神经组织及细胞内，促进细胞内核酸、蛋白和脂质的形成，从而修复受损的神经组织，并促进髓鞘形成和轴突再生。对神经病变所致的麻木效果较好。常用剂量为1.5mg/d，分3次服用。 （5）肌醇：根据高血糖时多元醇通路活性增高，神经细胞内肌醇的耗竭，可适用于治疗糖尿病周围神经病变，临床应用需进一步研究。 （6）神经节苷脂（GA）：为复合糖脂，商品名康络素，能改善轴索形态，提高Na-K-ATP酶的活性，促进损伤后的神经再生，改善神经功能。常用剂量2～4ml，每日2次，肌内注射。 （7）氨基胍：可抑制糖基化终产物的产生，通过神经微血管的作用防止神经缺氧并改善患者的神经传导功能。此类药物有可能成为糖尿病周围神经病变的前景药物。 （8）y-亚麻酸：神经病变时存在必须脂肪酸代谢紊乱，补充y-亚麻酸能增加神经内血流，改善神经传导速度。 （9）前列腺素E：可扩血管，减轻血液粘滞度，100～200ug/d，静脉滴注，2周为一疗程，对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。 （10）山莨菪碱（654-2）：可改善微循环，口服或静脉滴注均可，但有可能诱发尿潴留，尤其是对中老年男性。从小剂量开始，如5-30mg/d，静脉滴注，2周为一疗程。 3、自主神经病变的治疗 （1） 胃轻瘫： 1）多潘立酮（吗丁啉）：多巴胺受体阻滞剂，10mg，每日3次，口服，餐前30分钟服用。可引起泌乳等不良反应。 2）甲氧氯普胺（胃复安）：5-10mg，每日3次，口服，此药兼有胆碱能和抗多巴胺能作用，易透过血-脑脊液屏障而出现锥体外系反应，不宜长用。 3）莫沙必利：为全消化道促胃肠动力学药物，通过刺激肠肌层神经丛，增加乙酰胆碱释放而起作用。常用量为5-15mg，每日3-4次，口服。 （2）腹泻：可用洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次2mg，口服，同时加用维生素制剂或微生态调节剂。 （3）直立性低血压：一般处理包括水钠摄入，维持水电解质平衡，睡觉时头部抬高，应注意缓慢起立，穿弹力袜，适当增加血容量，氟氢可的松是治疗直立性低血压的主要药物，可用生脉散或补中益气汤。 （4）尿潴留：可下腹热敷按摩，新斯的明0.25-0.5mg，肌内注射或皮下注射，也可肌内注射甲氧氯普胺（胃复安）或口服西沙比利，重症尿潴留可导尿或保留尿管。必要时膀胱造瘘。 （5）泌汗异常：尚无特殊治疗，糖尿病性多汗症可使用抗胆碱能药物，如阿托品、溴苯辛等。亦可用谷维素。 （6）其他：阳痿患者可选用：育亨宾，由于价格昂贵，有效率不高，可以有选择性地应用。雄激素只有在血液睾酮水平降低时才考虑。 4、痛性神经病变的治疗 一般的止痛药常无效，可用苯妥英钠0.1g，每日3次，口服，或卡马西平0.1g，每日3次，口服。也可选用三环类抗抑郁剂，能抑制神经轴突对5-羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取，提高疼痛的阈值而起止痛作用。 三、治疗注意事项 1、目前糖尿病性神经病变的病因和机制尚未阐明，任何一类糖尿病神经病变均无特异性治疗方法。 2、糖尿病性神经病变急性患者预后较好。许多患者的症状是间歇性的，糖尿病控制后可以缓解和自发消失。但是慢性糖尿病神经病变应着重预防，一旦发生不易恢复。 3、少数醛糖还原酶抑制剂可致转氨酶升高，在用药前应检查肝、肾功能，另外多数现有治疗糖尿病神经病变的西药都有一定的副作用，请仔细阅读说明书并在专业医师的指导下用药。 中医治疗 中医认为糖尿病的病理基础是气阴两虚。气虚能造成两个结果，一是气虚不能生血导致气血两虚，二是气为血帅，气虚后无力推动血行，从而出现瘀血证，这和西医说的营养不良和供血供氧不足很类似。糖尿病周围神经炎中医的病理基础是气虚血瘀、经络不通，根据这两个矛盾点，运用补阳还五汤、血府逐瘀汤、四逆散等加减治疗可以取得比较满意的治疗效果。 糖尿病周围神经炎西药尚无特异性治疗方法，临床主要是对症治疗，不能从根本上解决患者的病痛。而中医在辨证论治、整体观和传统中医阴阳五行理论的指导下，运用滋阴补气活血、养元化瘀通络的方法治疗糖尿病神经病变能取得较满意的效果，这也充分说明西医降糖、中医治疗并发症改善患者体质的中西医结合治疗方法才是治疗糖尿病周围神经炎的最好方法！！！ 词条图册更多图册