小儿急性肠套叠

肠套叠是婴儿期最常见的急腹症，是肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻，是婴儿期特有的疾病。发病率在1岁以内最多占60%以上，以4～10个月婴儿更多是发病高峰。2岁以后随年龄增长发病逐年减少，5岁以后发病极罕见。男女之比为2～3：1，男孩明显多于女孩。我们自1982～1985年共收治小儿急性肠套叠927例，其中男性643例，女性284例，男女之比为2.26：1。各年龄均可发病，以婴儿最多见，2岁以内854例，其中4～10个月发病者占半数以上（55%）。最小年龄2个月。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初（3～5月份）发病率最多，可能与上呼吸道感染及淋巴腺病毒感染有关。夏、冬次之，秋季（9～11月份较少见。我国小儿急性肠套叠的发病率较欧美为高。中国医科大学附属盛京医院小儿外科王维林

【病因】 肠套叠绝大多数为原发性肠套叠，发病病因至今尚不清楚，可能与下列因素有关：

1. 饮食改变 婴儿在生后4～10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，引起肠道功能紊乱，导致一段肠管套入另一段肠腔内引起肠套叠。

2. 回盲部解剖因素 婴儿肠套叠中回盲型约占95%，婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，婴儿90%回盲瓣呈唇样凸入盲肠，长达1cm以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。

3. 病毒感染 1955年Kiellen首先在肠系膜淋巴结中分离出腺病毒并认为可能是引起肠套叠的一个重要因素。中国医科大学报导在37例急性肠套叠患者儿中有4例从淋巴结中分离出腺病毒，其中有1例同时在粪便及咽部培养中也同样分离出腺病毒，病毒分离阳性率为21.62%，阳性者病理淋巴结检查，可见淋巴滤泡增生。

4. 肠痉挛及自主神经因素 由于各种食物、炎症、腹泻、细菌或寄生虫毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。

5. 遗传因素 近年来有人报导肠套叠有家族发病史。

【病理】 肠套叠在纵形切面上一般分为三层：外层为肠套叠鞘部或外筒，套入部为内筒和中筒，常见分三层，复套可有五层。肠套叠套入最远处为头部或顶端，肠管从外面卷入处为颈部。外筒与中筒各以粘膜面相接触，中筒与内筒各以浆膜面相接触。肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向相一致，逆行套叠极少见。肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断继续前进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出。由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉曲张，粘膜细胞分泌大量粘液，进入肠腔内，与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，导致肠壁坏死，最易在中层及鞘部转折处坏死，内层发生坏死较晚，外层很少发生坏死。

【类型】 按套入部的最近端和鞘部最远端的肠名而分类型，将肠套叠分六型：①小肠型（包括空—空型；回—回型；空—回型）；②结肠型；③回盲型，以回盲瓣为出发点；④回结型，以回肠末端为出发点，阑尾不套入鞘内，此型最多，约占70%～80%；⑤复杂型或复套型，常见回回结型约占10%～15%；⑥多发型，在肠管不同区域内有分开的二个、三个或更多的肠套叠。

【临床表现】

小儿肠套叠的临床表现多见健康肥胖的婴儿突然出现哭闹不安，阵发性有规律，一般安静5～10分钟又出现哭闹不安，持续10～20分钟，如此反复发作，哭闹时伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦。这种阵发哭闹是由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。这些症状，患儿母亲及其护理人员均能准确诉说发病时间。

呕吐是婴儿肠套叠早期症状之一，在阵发性哭闹开始不久，即出现呕吐，呕吐物为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1～2天后转为带臭味的肠内容物。据统计90%以上婴儿肠套叠均有典型阵发性有规律哭闹及多次呕吐。

便血是肠套叠常见症状，家属往往发现患儿便血立即来院就诊，一般多在发病后6～12小时排血便，便血早者可在病后3～4小时出现，常见肛门排出稀薄粘液胶冻样果酱色血便，几小时后可重复排出几次。出血是由于肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生血液循环障碍而引起粘膜渗血、水肿与肠粘液混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。

医生在病儿安静时进行触诊，多数在右上腹肝下，可触及腊肠形，弹力性硬，稍活动，轻压痛的肿块，右下腹一般有空虚感，作肛门指诊可发现直肠内有粘液血便、对诊断肠套叠极有价值。

【诊 断】 当病儿已具备阵发性有规律性哭闹、呕吐、血便及腹部触及腊肠形肿块时，即可确定诊断。肠套叠一经诊断应立即治疗，首选灌肠复位方法。我院从90年代起在国内率先开展B型超声监视下水压灌肠诊断和复位肠套叠， 成功率达98%以上。B超检查前常规肌注复方氯丙嗪1mg/kg，安静后经肛门插入Foley管并将气囊充气20～40ml。将“T”型管一端接Foley管，侧管接血压计监视注水压力，另一端为注水口，注入37～40℃等渗盐水匀速推入肠内。B超对肠套叠的肠管横断扫描上可显示“同心圆”或“靶环”状块影。在纵断扫描上可见“套筒征”，在靶环状块影退至回盲部时，可见“半岛征”由大变小，最后消失，诊断和治疗同时完成。

【鉴别诊断】 小儿肠套叠四个典型症状及体征未完全出现，易与如下疾病混淆，应予以鉴别。

1. 细菌性痢疾 菌痢多见于夏天，体温升高较快，在早期即可达39℃或更高，大便次数较肠套叠为多，含有大量粘液及脓血。粪便检查见到脓细胞成堆和细菌培养阳性，即可完全确诊。

2. 急性坏死性小肠炎 多数有腹泻、腹胀、高热、呕吐频繁、大便呈洗肉水样且常具有特殊腥臭气味。

3. 过敏性紫癜 腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，但要注意检查患儿双下肢是否有出血性皮疹，伴有膝关节和踝关节肿痛，部分病例可有血尿，有助于与肠套叠鉴别。有人报导25%腹型紫癜可伴发肠套叠，此时应作B超，协助诊断及治疗。

4. 便秘 一般在2岁左右小儿，由于便秘可出现肛裂伴有少量鲜血，在排便后滴鲜血伴有肛门疼痛，因而惧怕排便，久之积粪可有阵发性腹痛，腹内可形成肿块，多位于下腹部，尤其在食入一些带壳或带皮食物，易致直肠、乙状结肠阻塞，一般作肛门指诊即可确定诊断。

【治疗】 小儿急性肠套叠有非手术疗法和手术疗法二种。在非手术疗法中有钡灌肠，空气灌肠复位疗法，尤其空气灌肠复位在近30余年来已广泛应用。近十余年来在一些大城市医院中，采用B超监视下水压灌肠复位也收到良好效果。对三种方法的适应证和禁忌证基本一致，介绍如下：

1. 非手术疗法

（1） 适应证与禁忌证：肠套叠病程不超过48小时，全身情况良好，无明显脱水及离子紊乱，无明显腹胀者均可采用三种灌肠疗法。禁忌证为：①病程超过2天以上，全身情况显著不良者，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者，对3个月以下婴儿尤应注意；②高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时，X线腹部平片可见有多数液平面者；③套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者；④多次复发疑有器质性病变的肠套叠；⑤小肠型肠套叠。

（2） B超监视下水压灌肠复位肠套叠：在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影逐渐向回盲部收缩，逐渐变小，在回盲部常规采用纵断面观察，由于水压增加，盲肠内无回声液性暗区逐渐增大，肿块影由大变小，套叠块影称为“半岛征”，随着复位的进展，这个“半岛”由大变小，最后通过回盲瓣突然消失。在此瞬间，液体急速通过回盲瓣进入回肠。复位成功后可见盲肠和末端回肠肠壁影像清晰，水肿的回盲瓣呈“蟹爪样”运动，末端回肠水肿明显，其纵断面呈“沟壑样”，横断面呈“铜钱样”改变均可以证明肠套叠已复位。此种方法复位成功率达95%左右。复位常用压力为6.65～12kPa(50～90mmHg)，注水量在300～700ml左右。复位中注水量与压力成正比。本法优点是避免X线的影响，而且是无损伤性治疗，整个复位过程均在医师直视下进行，可随时观察到病儿病情及腹部体征的变化，及时处理。

对上述三种灌肠复位，对肯定肠套叠已完全复位应作如下观察：①拔出气囊肛管后小儿排出大量带有臭味的粘液血便和黄色粪水；②病儿很快入睡，无阵发哭闹及呕吐；③腹部平软，已触不到原有肿块；④灌肠复位后给予口服活性炭0.5～1g，如经6～8小时由肛门排出黑色炭末，证明复位成功。

2.手术疗法 如来诊 发生肠坏死，或者灌肠复位未成功，均应采用手术治疗。

【预后】 婴儿肠套叠在建国初期均采用手术治疗，死亡率高达20%～30%。随着人民生活水平不断提高，医疗卫生事业的发展，近十年来采用B超监视下水压灌肠复位治疗肠套叠，使其复位率达到98%左右，绝大多数病例避免手术治疗，使肠套叠病死率大大降低。中国医科大学第二临床学院1982～1985年共治疗小儿急性肠套叠927例，手术93例，手术后死亡2例，均伴有肠坏死、休克。手术死亡率为2.1%，占肠套叠总数的0.2%。