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溃疡性结肠炎行结肠切除术后弥漫性肠炎死亡1例

发布日期:2014-10-15 22:02:50 浏览次数:958

2014年7月,Feuerstein等在The American Journal of Gastroenterology杂志上报道了1例中年女性溃疡性结肠炎结肠切除术后弥漫性肠炎的病例,并对之前已报道的5例溃疡性结肠炎结肠切除术后一个月出现类似临床表现的病例进行了回顾。

本例患者为56岁女性,因难治性溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC)行全直肠结肠切除术后出现呕血、回肠造口处大量渗出及昏睡11天入院。

患者左侧UC病史长达12年。尽管服用美沙拉嗪,但在过去的6月内UC出现反复发作。入院前无肠道感染和巨细胞病毒感染。糖皮质激素和使用环孢素进行挽救治疗5天无反应,遂行直肠结肠切除术。

患者在行直肠结肠切除术的同时,使用正常形态的小肠行回肠J型储袋成型术及转流性襻式回肠造口术。切除的肠段病理显示严重的慢性活动性结肠炎,但终末回肠显示正常。术后每天服用20mg的强的松,逐渐减量到每周5mg后出院。

术后26天再入院,患者自述前一周出现回肠造口处排除物增多,昏睡和呕血。患者否认有服用非甾体抗炎药史,饮酒史及毒品服用史。聚合酶链式反应法粪便检查示艰难梭状芽孢杆菌阴性。

十二指肠、近端回肠及回肠储袋内镜检查显示:黏膜可见弥漫性颗粒,深线状溃疡及质地变脆(如图1);而胃和转流的回肠分支内镜检查显示正常。组织病理检查示:急性炎症,纤维素性及脓性渗出物和肉芽组织。开始对患者经验性的使用更昔洛韦治疗,但没有临床改善。

图1. 内镜和病理影像:a.转流回肠袋黏膜正常。b.空肠黏膜红斑、水肿充血、变脆和溃疡。c.低倍视野下小肠代表性肠段出现深溃疡和相关的黏膜、粘膜下和固有肌层表面的炎症。d.高倍视野:再生基层隐窝在左边,同时扩大的萎缩的隐窝内含的大量凋亡碎片形成了隐窝脓肿

由于患者组织巨细胞病毒和单纯疱疹病毒染色阴性,故考虑为免疫介导的肠炎,遂开始使用糖皮质激素治疗。治疗后患者回肠造口处仍有血性分泌物排出,以及出现早期DIC导致的低血压

肠系膜上动脉CT血管造影示:发现持续性的弥散性小肠局部缺血。行紧急手术,术中见弥漫性小肠坏死,故切除大部分小肠。术后患者病情急剧恶化,但随后只采取了安慰治疗。患者死亡。

尸检显示明显的黏膜和黏膜下溃疡形成及明显的上皮凋亡和隐窝缺失,但未出现透壁性的炎症(如图1)。其他的发现包括双肺的败血症性栓塞,脾的败血症性坏死,剧烈的肝内胆管炎症,及骨髓髓细胞左移。诊断考虑为弥散性免疫介导的肠炎导致的系统性炎症反应和多器官衰竭。

作者对UC结肠切除术后一月内出现类似临床表现的5例病例进行了回顾。在这5例病例中,患者出现了不同的症状包括发热,恶心呕吐腹泻,上腹痛胃肠道出血。在这所有的病例中,内镜和储袋镜均显示弥散性肠炎,组织病理特点均显示与克罗恩病不一致。此外,感染和病毒等病因学检查均为阴性。

在此病例与另外一个已报道的死亡病例中,患者再入院2周后才重新进行静脉内注射糖皮质激素进行免疫抑制治疗,且最终患者均死于多器官衰竭。而在其他非死亡病例中,患者之前已经使用过糖皮质激素,或较早的静脉内使用糖皮质激素及神经钙调抑制剂进行免疫抑制治疗。

综上所述,在严重的UC中,考虑到结肠切除后发生的小肠浸润,作者认为大量T细胞和细胞因子介导的炎症反应可能在手术后继续发生。而在成功治疗的案例中,早期免疫抑制的重新建立可能是决定预后的最主要的因素。

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