大肠癌术后中心静脉导管真菌感染相关因素分析

大肠癌术后中心静脉导管(Central vein catheter，CVC)地应用越来越广泛，特别在手术患者的输血、输液、中心静脉压测定、静脉营养支持治疗及肿瘤化疗等方面发挥重要作用。但随之伴发导管病原菌定植及导管相关血行感染的风险也在增加[1]，留置CVC后继发感染及败血症是严重的并发症，增加患者死亡率，延长患者住院时间。随着广谱抗生素的广泛使用，真菌感染的几率在逐渐上升，CVC相关的真菌感染也逐渐增多，本文观察了100例大肠癌患者手术后中心静脉导管相关的真菌感染情况，现报道如下。河南省肿瘤医院普外科张斌

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科 2009年12月---2011年8月住院的100例留置CVC的大肠癌手术患者(手术组)，男55例，女45例，年龄，59.1±10.9岁；结肠癌45例，直肠癌（Dixon术）55例，CVC留置时间为5-9天。同时期进行化疗的胃癌患者62例(化疗组)，男38例，女24例，年龄，56.8±11.2岁，CVC留置时间7-8天。

1.2 CVC留置位置 选择右颈内静脉或右锁骨下静脉为穿刺点。

1.3操作方法 术前由麻醉医师留置抗感染CVC，选用型号为美国ARROW，16F单腔CVC，体内留置导管长度12～350px，用稀释肝素液正压封管，以4～6层小方纱(或纱球)加压覆盖压迫穿刺点止血并用透明贴膜加压固定；CVC留置后常规行胸部X线平片确定导管位置并记录。术后每2天更换敷料1次，敷料出现松动或潮湿时及时进行更换。

1.3 CVC拔除标准 患者术后5天以后出现发热，体温38.5℃，无其他感染证据，即拔除CVC，导管前端送细菌培养，同时留取静脉血进行细菌培养；若患者无发热，无静脉通路问题，术后7-9天常规拔除。

1.4 CVC相关感染的诊断标准[2] 留置CVC的患者发生的全身或局部的感染。典型的临床表现为不明原因的发热，可伴有寒颤、呼吸急促，严重者可发生休克，外周血白细胞常升高，外周血和导管尖端培养分离出相同病原菌，此为明确的CVC相关感染;患者出现临床感染表现，且排除其他部位的感染，血培养阴性，但导管尖端分离培养出病原菌；患者出现临床感染表现，插管处有脓性分泌物，但外周血和导管尖端培养阴性。

1.5统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件处理实验数据，计数资料采用χ2检验，以 P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 CVC相关真菌感染的发生率和病原菌分布 手术组中7例(7.00%)发生CVC相关性真菌感染；其中6例为单纯CVC感染，1例同时合并真菌血症。7例患者均为念珠菌感染，其中近平滑念珠菌感染占4例，光滑念珠菌感染占1例，热带念珠菌感染2例，（详见表1）。化疗组无1例患者发生导管感染；两组感染发生率之间的差异有显著统计学意义(P0.05 span=)（表2）；

2.2 CVC相关真菌感染的转归 6例患者拔除导管后24-48h内体温恢复正常，感染自愈。1例真菌血症患者应用抗真菌药物(氟康唑)治疗后痊愈。

2.3手术组CVC相关感染的危险因素分析 经χ2检验分析术后并发吻合口瘘组导管感染发生率高于未瘘组，两组比较有统计学意义；导管感染与患者性别，年龄，手术方式，肿瘤大小及分期无相关性（表3）；导管留置部位（颈内静脉与锁骨下静脉）与感染发生差异无显著性（表4）；短期内留置导管（ span=天），导管留置时间（≤7天与7天组）与感染发生率统计学无差异性（表5）。

3 讨论

1929年Werner Ferssmann首先报道CVC技术，近年来因其操作简便、安全、输液方便、血管刺激性小等优势被临床广泛应用。但是，CVC置入后血中纤维蛋白渐在导管表面沉积形成一层纤维膜，该层纤维膜就会成为微生物寄生的良好场所，容易出现导管相关性感染，严重时可出现CVC相关血行感染（CR-BSI），成为目前具有潜在致命威胁的常见医院感染之一。随着广谱抗生素的应用，CVC相关的真菌感染的发生率越来越高[3]。本研究观察到100例留置CVC的大肠癌手术患者（全部为肠切除吻合患者）中，7例发生导管相关感染，且全部为真菌感染，而同期进行化疗的62例留置CVC的胃癌患者无一例发升感染。因此，推测胃肠道是念珠菌病的主要来源，胃肠手术是发生真菌血症的高危因素。

国内外的文献中关于CVC相关感染的危险因素众多。但是由于作者的关注点、病例数量、入选患者情况等不尽相同，结果各异。本研究试图从大肠癌患者的特点出发，明确CVC相关真菌感染的危险因素。经统计学比较，CVC相关真菌感染与性别，年龄，手术方式，肿瘤大小及分期无相关性，与留置部位及时间无相关性。本组患者吻合口瘘发生率6%，发现术后吻合口瘘组导管感染发生率高于未瘘组，两组比较差异具有统计学意义。原因为术后出现吻合口瘘的患者，肠道黏膜屏障破坏, 细菌移位导致腹腔和血液感染，少量细菌入血后即可顺血流到CVC表面纤维素膜上定植。此外，发生吻合口瘘后，往往需要进行二次手术，胃肠外营养时间长，更容易造成营养不良，而营养不良本身又是CVC相关感染的易感因素[4]。营养不良加重了感染和免疫抑制，淋巴细胞总数减少；蛋白质分解增多，合成减少，造成负氮平衡，进一步加重营养不良，形成恶性循环[5]。大肠癌患者年龄大基础病变多而复杂、肿瘤长期消耗，也导致患者免疫力下降，真菌感染机会增加。大肠癌术后患者常规应用二代头孢菌素3-5天预防感染，而吻合口瘘患者术后应用抗生素时间多超过一周，发生瘘以后多更换三代头孢菌素，然后根据药敏结果调整抗生素，术后抗生素的应用时间长，导致肠道菌群失调机会增加，也是并发二重感染的重要原因。

本研究中7例CVC相关性真菌感染均为念珠菌属，其中57.1%为近平滑念珠菌，这与国外的研究结果相同：近平滑念珠菌血症与CVC关系密切[6]。念珠菌血症可导致急性播散性念珠菌病，败血症样综合症，多器官功能衰竭而死亡。本研究中一例患者出现念珠菌血症，抗菌治疗后痊愈。因此，一旦确诊念珠菌血症，立即给予抗真菌药物治疗，尽可能拔除CVC，并将CVC尖端和外周血送细菌培养，国外学者研究表明拔除CVC可缩短念珠菌血症的病程[7, 8]。本研究1例CVC相关真菌血症患者均给予抗真菌药物(氟康唑)治疗后痊愈。表明对于有念珠菌感染的危险因素且出现不明原因发热的患者，应考虑经验性抗真菌治疗。

大肠癌术后静脉输液的治疗手段是不可替代的，尽可能减少术后并发症吻合口瘘的发生率，及早进食肠内营养，及早拔除CVC是防治CVC相关性感染的关键。此外，还要注意置管过程中的严格无菌操作；输液时严格肝素帽消毒[9]；定期更换输液装置，定期更换敷料和纱布；及时发现和拔除感染的CVC[10]。从而降低感染机率，缩短病程，有效地预防CVC相关血行感染的发生，降低死亡率。