早期大肠癌的发现和处理

以下为危险人群，应注意定期复查：1、家族病史2、年龄大于45岁3、已行胆囊切除患者4、性格自闭5、习惯性便秘中南大学湘雅三医院普外科李小荣大庆市第五医院肛肠外科朱宝山6、无原因乏力，贫血，无精神7、大便习惯及性状改变。

* 早期大肠癌系指癌肿局限于粘膜和粘膜下层，不论其大小或有无淋巴结转移。有人把浸润肌层，而未穿透浆膜层，局部淋巴结无转移的大肠癌也归于早期大肠癌。* 组织学上早期大肠癌分为粘膜内癌（m癌）和粘膜下层癌（sm癌），后者又可细分为sm1、sm2和sm3。* 关注高危人群，定期随访，密切观察，有助发现早期大肠癌。诊断早期大肠癌的主要方法为X线钡剂灌肠和内镜检查。色素内镜法、放大电子内镜、超声内镜、三维内镜诊断系统等已用于临床实践。* 内镜下早期大肠癌可分为隆起型和平坦型。前者又分有蒂和无蒂两种；后者则有平坦隆起型和平坦凹陷型之分。新近又提出表浅生长肿瘤（LST）的新类型。* 病灶2cm、浸润深度不足sm2的隆起型、平坦型早期大肠癌,均可接受内镜下粘膜切除术（EMR）治疗。* 内镜下切除的组织如有以下情况,应追加外科手术：①病灶断端有恶性病变存在；②病变基底组织为未分化癌；③癌组织浸润粘膜下层深层；④淋巴管内或静脉内有癌栓。腹腔镜下大肠切除术适用于治疗浸润较深的sm型早期大肠癌。大肠癌的发病率和死亡率在我国有升高趋势。据流行病学调查，上海市1983年大肠癌发病率较1963年增加3倍多，预测本世纪末，上海市大肠癌的新发病例可达3000例/年，较80年代增加1.2倍。大肠癌起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。早期大肠癌(early stage colorectal cancer)的概念是指癌肿局限于粘膜和粘膜下层，不论其大小或有无淋巴结转移。有人把癌组织浸润肌层而未穿透浆膜层，局部淋巴结无转移的大肠癌也归为早期大肠癌，因为其5年生存率高于局限于粘膜和粘膜下层有淋巴结转移的早期大肠癌[1]。早期大肠癌的发现早期大肠癌的发现和及时处理是改善大肠癌预后的有效手段。尽管对于早期大肠癌，在发病率统计、术前诊断、治疗方案选择和预后估计等方面，目前的看法已趋于一致。认为高度重视以下高危人群，有助于发现早期大肠癌：①30～40岁以上有消化道症状者；②有大肠癌病史者；③有大肠癌癌前期病变如腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病者；④有癌家族史、家族性息肉病史、遗传性结肠病者；⑤有盆腔放疗史者；⑥有胆囊或阑尾切除史者。早期大肠癌的诊断方法主要有X线钡剂灌肠和内镜检查。组织学上早期大肠癌分为粘膜内癌(m癌)和粘膜下层癌(sm癌)两种类型。为了选择合适治疗方式，现在有将sm癌再细分的倾向。因为sm癌中由于癌浸润粘膜下层的深度不同，淋巴结转移发生率也不同，治疗方式的选择就有区别。细分方法是将粘膜下层等分为3层，从浅到深依次为sm1、sm2和sm3。现在认为m癌和sm1癌可经内镜切除。癌浸润深度的判定可采用以下检查方法。X线诊断如果钡剂粘涂得好，钡剂灌肠X线摄片的效果与内镜相差无几。X线钡灌肠时，要使肠道内的残渣尽量减少，以提高造影效果。钡浓度一般为65%～75%。这样可使肠道微小和小的表浅型病灶显示出来。X线摄片中病灶形态有：①有蒂。对长蒂多可用内镜切除，但是若蒂粗超过2cm，则可能为sm癌；②无蒂，表现为广基无蒂隆起病灶；③表面隆起型，隆起低，不形成明显的肿瘤阴影，侧面象呈低平隆起，正面象为表面细网结构消失的透亮影。另外可以根据皱襞牵拉象和肠壁变形来判定浸润深度。若有粘膜皱襞集中的表现时，多提示癌浸润sm2以上；无皱襞集中的病灶多数是m癌或sm1癌。但是值得注意的是，sm2、sm3中有22%无皱襞集中现象。病变基底部肠壁变形分为角状、弧状和平台状。一般说来，病变肠壁呈弧状变形的提示癌多数已浸润到sm2以上。角状变形常为m癌、sm癌。但是，有蒂病变由于病变的牵拉也常呈角状变形。内镜诊断[1]内镜诊断新技术以往内镜诊断的早期大肠癌绝大多数是隆起型癌，近年来由于电子内镜的应用和术前准备方法的改进，内镜的诊断能力大大提高。归纳起来，新技术的发展主要有以下几种。色素内镜法 用色素喷洒于大肠粘膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。常用的色素有0.1%～1.0%青腚紫溶液和0.5%～1.0%的美蓝溶液。前者的优点是色素贮留在凹陷部，使病变凹凸明显，因此更能明确所见病变是平坦、凹陷还是隆起，同时使无名沟消失更明显，这对鉴别肿瘤性或非肿瘤性病变很有帮助；后者可以使大肠吸收上皮染色，而腺管开口不染色，这样就能更清楚地显示出腺管的形态。放大电子内镜 近年来开创放大电子内镜，可以转换放大100倍观察，达到解剖显微镜的水平。这种内镜具有以下优点：①能帮助鉴别肿瘤性或非肿瘤性的病变；②帮助鉴别病变是腺瘤还是癌；③可判断内镜下粘膜切除术(EMR)后有无癌肿残存；④可判断癌组织的浸润深度。内镜的观察顺序，可先常规观察，然后色素内镜观察，最后应用放大内镜。这些观察可以在同一内镜下迅速完成。工藤把染色放大内镜观察到的大肠粘膜微细结构腺管开口形态分为5型，既Ⅰ型：圆形；Ⅱ型：孔头型或星状型；Ⅲ型：又分为Ⅲs型，即小管状和椭圆形，与ⅢL型，即大管状和椭圆型；Ⅳ型：沟纹或脑回形；Ⅴ型：为不规则形。Ⅰ、Ⅱ型为正常或炎症、增生性的非肿瘤性上皮；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为肿瘤上皮；整齐的ⅢL型为良性肿瘤，如果是不规则分布ⅢL、ⅢL+Ⅲs或Ⅳ型者，则常为腺瘤伴小灶性癌变；Ⅴ型往往是癌肿病灶，并且常已浸润到粘膜下层。超声探头内镜下的应用 因内镜下粘膜切除术(endoscopic mucoresection， EMR)的应用，在切除前确定癌肿有无粘膜下浸润，对于选择治疗方案是十分重要的。超声内镜可能提供帮助。Saitoh用高频(20MHz)探头在过去3年中对75例早期结直肠癌(其中62例是平坦或凹陷型病变，13例为息肉样隆起型)进行探查，发现对62例平坦或凹陷病变浸润深度判断的准确率为83.9%，而对隆起型的判断准确率仅为42.6%。作者认为，高频探头判断平坦和凹陷型早期大肠癌的准确率高，而低频探头有助于判断隆起型病变。病理学和其他诊断方法的联合应用 在病理学上，对早期大肠癌的诊断还存在不同的看法。大肠癌病灶越小，组织异性程度就越轻，病理对它诊断为癌还是腺瘤就越不统一。日本曾对33例病变在1.0cm以下的标本请8位资深病理医师诊断，诊断癌的百分率15.2%～72.7%，结果差异很大。Keller 等[2]为解决这个问题，采取了“免疫内镜”(immunoscopy)诊断法，用荧光标记的癌胚抗原（CEA）单克隆抗体应用于内镜和组织学诊断，使早期大肠癌的诊断率显著提高，可以有效地区分新鲜标本中良性和恶性病变区域。三维内镜诊断系统的建立 内镜诊断主要依赖术者的知识和经验，带有一定的主观性。为使早期病变的记录和分析更加客观，Endo[3] 等于1998年9月在维也纳举行的第九届世界消化内镜会议上，报道了一种三维内镜图象分析系统。它由普通的电子内镜(EVIS200型)、空白的储存器、A/D转换装置、磁性光学记录器和一个电脑(内镜工作站)组成。内镜图象先储存在空白储存器中，然后转化为数字信号，存入磁性光学记录器，最后由电脑分析。结果表明，对表浅息肉型和表浅凹陷型深度的诊断准确性很高。但不适用于2cm以上的病灶。内镜下分型内镜下早期大肠癌分为隆起型和平坦型。隆起型分为有蒂和无蒂两种。大的有蒂病变常因蒂被遮盖而误认作亚蒂，表面有缺损的隆起病变是sm癌，无蒂病变如在内镜下显示一定硬度，表面有明显的凹陷或凹凸不平的特点，则为sm癌。平坦型又可分为平坦隆起型和平坦凹陷型。平坦隆起型如果隆起边缘部分呈粘膜下肿瘤样表现，则可能为sm癌。平坦凹陷型即为sm癌，病灶边缘也有粘膜下肿瘤样表现；粘膜下层癌组织较多时，粘膜隆起明显呈无蒂隆起状；若癌浸润到sm2以上时，凹陷面也可抬高。也有主张根据凹陷部大肠腺开口形态的变化来判断浸润深度。单纯平坦和平坦凹陷型早期大肠癌的发生在病理上表现为de novo。在日本报道多见，欧美几乎没有发现。因而在欧美，这两类早期大肠癌在流行病学上被认为是日本所独有的。但是Fuji 等人于1995年在日本千叶和英国利兹同时进行的肠镜检查发现，两组单纯凹陷型大肠癌所占比例相似，分别为2.7%和2.8%。同样，Rembacken 等[4]在日本接受内镜技能训练，回到英国后也发现了单纯凹陷型早期大肠癌。所以造成欧美这两类早期大肠癌低的原因可能是诊断技术应用不足而造成的。统计我国早期大肠癌报道，基本无单纯平坦及凹陷型发现。华东医院过去10年中发现72例早期大肠癌，仅2例为平坦隆起凹陷型，未见单纯凹陷型。Kudo提出一种新的大肠肿瘤类型—表浅生长肿瘤(laterally spreadingtumors,LST)，这种肿瘤的生物学 特性是恶性程度相对较低，生长时沿肠壁表浅发展，尽管直径可以长到10mm甚至更大，却很少往深处浸润。在病理上这种肿瘤表现为腺瘤或早期大肠癌。他把这种肿瘤在大体上分为颗粒型和非颗粒型，又进一步把颗粒型分为单纯型和混合型。混合颗粒型用普通内镜容易诊断，单纯颗粒型和非颗粒型需要色素内镜法才能描述清楚[5]。早期大肠癌的治疗经内镜手术隆起型早期大肠癌可用息肉电凝摘除术切除，临床上不是难事。近年来由于内镜下粘膜切除术(EMR)的发展和完善，平坦和凹陷型病变在内镜下切除也成为可能。内镜治疗早期大肠癌已逐渐被人们接受，并且取得了令人满意的疗效。对于癌浸润深达sm2以上的sm癌，因可能有淋巴结转移，则不用内镜切除法。指征表浅生长型(LST)早期大肠癌由于不向深层浸润，若小于2cm,可在内镜下进行粘膜切除术治疗。表浅凹陷型早期大肠癌粘膜下浸润率很高，小于5mm者为19%，6～10mm者有38%。因此在应用EMR技术前，应先确定有无粘膜下浸润[5]。可采用生理盐水注射试验，如注射生理盐水后出现不隆起征(the non-lifting sign)，表明有深层浸润。超声内镜也有助于准确判断浸润深度和有无淋巴结转移。如肯定无深层浸润，可进行粘膜切除术治疗。但由于圈套器的限制，病变范围必需小于2cm，这样才有可能完整切除。方式选择 隆起性病变中，细蒂的可一次性切除；大的有蒂病变为防止术后出血，可先将圈套在蒂中间略切一下，给以凝固而不切断蒂，接着再将圈套放至病变侧用高频电将病变切断；对大于2cm的隆起性病变，可以分割切除。对表浅型病变，可在病变旁注射生理盐水，使病变膨隆后再套切。若注射后不能使病变膨隆，表示已侵至sm2以上，应放弃内镜切除治疗。表浅生长型若直径大于3cm，亦可注射生理盐水后再分割切除。治疗效果 Yoshida [6]对1992年～1996年间在日本大阪东部癌症中心(NationalCancer Center Hospital East)实施息肉电凝切除和EMR术的病例进行统计分析，结果表明，在术后病理证明为癌的196例中，根治率达到80%，在98例LSTS中，根治率高达94%；并发症方面，电凝切除和EMR术两组术后出血发生率相似，EMR组中有2例穿孔(0.15%,2/1297)，而息肉电凝切除组 无1例穿孔(0/1593)。华东医院从1991年来共实施EMR治疗早期大肠癌24例，无1例发生出血和穿孔。外科治疗内镜下切除的组织有以下情况者应追加外科手术：①病灶断端有恶性病变存在；②病变基底组织为未分化癌；③癌组织浸润粘膜下层深层；④淋巴管内或静脉内有癌栓。近年来腹腔镜下大肠切除术已应用于临床。日本有一组22例行腹腔镜下早期大肠癌切除术，效果甚好，可以达到清扫淋巴结的要求。粘膜下层有较多癌浸润的sm癌是用本法治疗的指征。本法具有损伤小的优点，有推广价值。讨论由于诊断治疗技术的进步，早期大肠癌的概念已经被普遍接受。在一些大的医院，早期大肠癌诊断的比例最高已占大肠癌总数的25%左右。在形态上，早期大肠癌很难和非特异性炎症或损伤区别。准确及时诊断早期大肠癌，是广大胃肠科医生的重要任务。但关于早期大肠癌还有不少问题需要解决。de novo作为大肠癌发病的一种新的方式，其机制尚待探明。所幸的是，目前不断有新的方法问世，用于大肠癌的早期诊断和治疗。例如绝缘刀头(insulation-tipped knife)已应用于大肠癌，虽然其效果还需要评价，但是可能为内镜的进一步发展提供方向。早期大肠癌的研究正在蓬勃开展，但在我国这方面的研究起步较晚，需要广大医务工作者共同努力，以提高诊治水平。