微创结合中医防治下肢动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症是发生在中老年人身上的常见病、多发病。是全身性动脉硬化性病变在下肢的表现，是人体大、中动脉的一种退行性变化；表现为病变动脉增厚变硬、伴有粥样斑块和钙化，并可在此基础上继发血栓形成，致使动脉管腔狭窄或闭塞，最终导致下肢供血不足，从而出现一系列临床症状，严重者容易危及肢体健康与生命。上海市中医院中西医结合外科王小平

在疾病的早期，患者可无明显症状或症状较轻微，常被忽视，患者仅感觉下肢，尤其是足部怕冷、麻木，或活动后易疲劳，或发生足癣感染而不宜控制等。此时如没有重视，疾病进一步发展，可表现为“间歇性跛行”，即行走一段时间后小腿肌肉产生痉挛、疲乏无力或疼痛，必须停止行走休息片刻，症状缓解后才能继续活动，再行走一段相似的距离后症状又重复出现，或者有些患者表现为缓慢行走无明显疼痛或不适，但行走速度较快时就会出现下肢疼痛的症状。这些都是因为下肢动脉狭窄或闭塞，引起下肢血液供应不足，在休息状态下尚能保证肢体血流供应，但随着肢体运动，局部需血需氧量增加，但血流却不能增加，从而肢体缺血引起疼痛。因此停止活动后疼痛可迅速缓解，再次活动后症状又反复出现。如果此时有足够的侧枝循环建立，缺血症状会得到缓解，部分病人会停留在这个阶段；但如果侧枝血管建立不良，疾病继续发展，将进入“静息痛期”。这时患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛麻木和感觉异常，疼痛一般以肢端为主。病变继续发展将很快进入组织坏死期，即足趾发生坏死或溃疡，趾端皮肤颜色紫暗或变黑，皮肤溃破，若伴随感染，局部红肿、渗出量多、异味明显，则疾病快速进展，可迅速向上发展至足部、踝部、小腿，甚至出现全身中毒症状，此时不仅截肢（趾）的风险很高，并且可以危及生命。

因此疾病的早发现、早治疗尤为重要，在疾病的初期，就及时干预，去处疾病的危险因素，养成良好的生活习惯，采取正确的防治措施，就能有效的延缓疾病的进展速度，遏制疾病的进一步进展。

1、早发现：疾病早期症状轻微，不宜察觉，除了上述的一些症状，还有一些体征可以帮助判断，比如患肢皮肤温度降低，对比两侧肢体、或者肢体末端和近端，病变部位的皮肤温度较低；肢体末端皮肤颜色也会有所变化，早期肤色苍白，随着疾病进展，肤色由苍白可转为暗红，进而可变为紫黑；其次检查肢体末稍动脉搏动，早期动脉搏动减弱，后期动脉搏动可消失。还可以通过测量上肢和下肢的血压来大致了解肢体缺血的程度。除了体检，要想更准确的确定血管病变的程度、范围、部位，还要借助仪器检查，目前比较常用的有下肢动脉彩色超声、CT、核磁、血管造影等。超声为无创检查，血管造影是诊断下肢动脉硬化闭塞症的“金标准”，能准确显示血管狭窄或闭塞的部位、程度、侧支循环、血流动力学的变化，但为有创检查。动脉CT为微创检查，因其创伤小、准确率最为接近血管造影，目前应用较为普遍。

2、早预防：动脉硬化的危险因素有高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖、家族史等，对于下肢动脉硬化的患者前4项尤为重要。有研究显示，下肢动脉硬化闭塞症的患者患有糖尿病，与非糖尿病人群相比较，患病率较高、患病年龄小、病程进展快。而吸烟对外周血管的危害极大，是心、脑血管的两倍。亦有调查显示绝大多数的下肢动脉硬化闭塞症患者吸烟，而戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。因此控制好血压、血脂、血糖，严格戒烟，对于动脉硬化的患者非常重要。

此外，有规律的步行锻炼也可使很多患者的症状得到缓解，运动锻炼的方法是患者坚持步行直到症状出现后停止，休息片刻待症状消失后再步行锻炼，如此反复运动，每天坚持1小时。

3、早治疗：疾病早期可以保守治疗，比如使用一些抗凝、扩血管的药物，能够延缓病程进展，改善症状，但不能从根本上消除血管的狭窄、闭塞。随着疾病的发展，到了静息痛、组织坏死期，或者对于生活质量有要求的严重的间歇性跛行阶段的患者，可以采用外科手术治疗，包括动脉内膜剥脱、血管旁路重建、人工血管置换等，但手术风险和并发症相对较多，创伤较大，加上病人年龄普遍较大，又常合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等其他严重内科疾病，使手术风险增加。近年来随着血管腔内介入治疗的发展，给下肢动脉硬化闭塞症的治疗带来了很大进展。血管腔内介入治疗具有微创、操作相对简单、疗效确切、可重复操作的优点，成为目前手术治疗该病的主要手段。目前下肢动脉硬化闭塞症经皮球囊扩张成形术已经是一项比较成熟的技术，主要机理在于球囊将狭窄或闭塞的血管机械性扩张，使血管重塑，从而达到治疗目的。对球囊扩张后可导致血管夹层和弹性回缩的问题，可以通过支架植入来弥补。此外，在疾病各个阶段，中医中药还有其独特的优势和疗效，通过中药内服、外用熏洗、中药制剂静滴等，可以缓解症状、延缓疾病进展、促进侧枝循环建立、提高手术后远期通畅率，减少疾病复发。对于出现溃疡的患者，根据疮面情况，通过化腐清创、溻渍、贴敷、拖线等不同的换药方法，均有利于促进疮面愈合。

发表于人与健康报2013年3月27日

（作者：王小平 上海市中医医院外二科主任、教授； 王珊珊 上海市中医医院外二科医师）