残胃癌外科诊治原则和手术方式选择

残胃癌外科诊治原则和手术方式选择陈治平( 上海交通大学医学院附属仁济医院普外科, 上海200127)关键词: 残胃癌; 诊断; 外科手术残胃癌( gastric stump cancer, GSC) 的确切定义至今尚存争议, 目前较为公认的定义主要包括狭义和广义两种。前者仅指因胃十二指肠良性疾病行胃部分切除术后10 年以上残胃发生的癌; 后者包括因胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后10 年以上残胃发生的癌[1]。残胃癌的发生率指胃部分切除术后随访到的残胃癌例数与胃部分切除术总病例数之比,一般认为发生率在1%～5%[2], 远较普通人群胃癌发病率高。残胃癌好发于胃肠吻合口的胃侧黏膜, 但也可发生在贲门部。胃切除Billroth Ⅱ式吻合术后的发生率明显高于行Billroth Ⅰ式吻合者。残胃癌的发病机制至今尚未完全阐明, 一般认为与以下因素有关: ①碱性的胆汁和胰液经吻合口反流至残胃, 产生溶血卵磷脂损害胃黏膜屏障, 发生慢性炎症、肠上皮化生和不典型增生。残胃内低酸乃至无酸和胃泌素减少, 有利于细菌大量繁殖, 所产生的亚硝胺可进一步加重胃黏膜损伤[3]。②幽门螺杆菌(Hp) 和EB 病毒的感染。Hp 感染可通过不同途径造成上皮细胞DNA 复制异常或基因突变, 从而增加残胃癌变概率, 而EB 病毒可能通过启动感染细胞的克隆扩增或在基本克隆内使感染细胞获得增殖优势而影响癌的发生[4]。③其他如胃窦缺如、胃泌素明显减少导致对胃黏膜的营养及保护作用削弱,或吻合口缺血、缝线刺激所致黏膜糜烂、溃疡、炎性肉芽肿等改变。可将胃切除后的残胃认为是原发性胃癌的癌前期状态, 应引起临床高度关注。残胃癌的预后取决于早诊断、早治疗, 随着胃镜检查普遍开展, 胃癌早、中期病变检出率有所提高, 外科治疗预后也有较大改善。临床特征和诊断早期残胃癌并无特异性临床表现, 但当出现呕血、黑便或呕吐等症状时常已属进展期癌。因此胃部分切除术后病人的定期随访十分重要。凡40岁、胃部分切除10 年且近期频繁出现上腹部隐痛不适和消化不良症状者, 务必提高临床警觉, 给予深入检查, 以便早期发现、早期诊断[5]。胃镜检查是首选方法, 确诊率达90%以上[6]。活检时应多点取材, 且保证足够深度; 对于一次活检阴性但仍有怀疑者, 必要时短期内再次复查以免漏诊。但有时胃镜对弥漫浸润型胃癌的检出率不高,这是由于癌组织在胃壁层内浸润扩展而黏膜似无变化, 甚至仍显示酷似正常的黏膜皱襞, 活检常为阴性。对此情况行X 线气钡双重对比造影则可窥见胃壁僵硬、蠕动缺少、胃腔缩小难以扩张, 提示癌细胞在胃壁广泛浸润。因此, 胃镜与X 线气钡双重对比造影相互补充, 可明显提高浸润型癌的检出率。近年开展的内镜超声( EUS) 和多层螺旋CT(MSCT)检查可详细了解胃壁受侵犯的深度( T) 、范围、相应淋巴结(N) 转移及邻近器官如肝脏、胰腺和脾脏是否转移(M) 等。EUS 可检测出胃壁的解剖层次, 对相邻淋巴结转移的诊断率可达70%, 从而有效地促进术前临床分期( cTNM) 的评估, 为更客观地制定治疗方案和选择恰当手术方式提供依据。外科治疗原则外科治疗以手术切除为主, 对进展期残胃癌还应辅以化疗等综合治疗。如Hp 为阳性, 术后应予以Hp 根除治疗[7]。残胃癌外科治疗基本原则: ①根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评估, 对肿瘤部位、大小、浸润深度和范围、淋巴结有无受累及邻近器官有否受侵犯等情况作出基本判断, 并估计肿瘤组织类型和恶性程度。在腹膜转移中, 最难诊断的是癌灶小而浅、弥漫性分布且并无明显腹水者, 既往只能在剖腹探查中发现; 近年腹腔镜探查的广泛应用, 使诊断这一类型腹膜种植转移成为可能, 避免了常规开腹手术, 使术前治疗方案的选择更加合理。②全面了解病人全身情况, 包括营养和免疫状况、重要器官有否严重病变及器官功能状态, 有助于评估病人对麻醉和手术创伤的耐受力。③了解前次胃切除术有关信息, 如病理诊断、切除范围和术式, 为本次手术方案提供参考。残胃癌与原发性胃癌的治疗原则应一致, 遵循肿瘤外科“根治性、安全性、功能性”兼顾的原则, 全面权衡利弊, 确定是否适应手术治疗, 是行规范化根治切除还是姑息性切除乃至旁路手术。对于中晚期病人争取围手术期综合治疗, 如营养不良病人在术前行静脉营养支持使之能耐受手术, 术中宜置空肠营养管以便术后肠道营养支持; 对于瘤体较大者, 术前行区域动脉化疗可缩小瘤体, 增加切除的可能性。手术方式的选择一、残胃癌的淋巴引流由于首次手术造成残胃的淋巴回流和局部解剖发生改变, 残胃淋巴回流路径与正常胃有很大差异。残胃癌的淋巴回流主要集中在以下3 条路径:①沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径回流, 尤其是第1、2、4、9、10、11 组淋巴结的转移率明显增高;②沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠, 其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠动脉起始部有10%～15%的淋巴结转移率; ③胸腔内的回流途径[8]。一般认为, 残胃癌Billroth Ⅰ式重建术后第1～4 组淋巴结为第1 站, 第12、13 组淋巴结为第2 站;Billroth Ⅱ式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1 站, 吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第2 站。这些都需要在残胃癌根治性淋巴清扫时予以重点关注。二、残胃癌的手术方式和适应证根据术中全面仔细探查, 确定肿瘤部位、大小、与周围脏器关系、淋巴结转移以及肿瘤生物学特性等情况, 确定是早期癌、可行根治性切除的进展期癌还是晚期癌, 从而采取不同的外科处理方式。1. 残胃部分切除: 仅适用于少数局限于吻合口附近的早期癌。常规探查残胃, 确认病灶局限于胃肠吻合口胃侧且胃体残留较多者, 可行包括吻合口在内的残胃部分切除并作残胃-空肠Roux-en-Y 吻合, 以达到在根治性切除同时尽可能保留一定的胃容量。术中宜作切缘冷冻切片检查, 如发现切缘有癌残留, 则必须行残胃全切除。倘若病灶位于近贲门处或属范围较广的浅表扩散型者, 应毫不犹豫地行残胃全切除。2. 根治性残胃全切除: 适用于大多数的早期癌和进展期癌。倘若肿瘤大、浸润较广、有淋巴转移及邻近脏器侵犯, 必要时可行胰体尾部、横结肠、脾脏和部分肝脏等联合切除[9]。进展期残胃癌往往周围浸润粘连严重, 应注意不宜在粘连中盲目解剖分离, 必须遵循整块切除( en bloc) 原则。对于部分腹主动脉周围淋巴结转移者(N4) , 曾有人提倡当病人条件许可时宜行胃癌D4 根治术; 但由于已属晚期,手术创伤大、并发症多, 远期随访效果不佳, 因此已不提倡[10]。就手术范围而言, 如原为Billroth Ⅰ式重建应切除包括胃十二指肠吻合口在内的残胃和食管下端约3 cm, 清扫第1～4、7～11 组淋巴结, 并根据十二指肠受累情况清扫第12～14 及第17 组淋巴结; 如原为Billroth Ⅱ式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约10 cm 空肠, 并从系膜根部切断空肠系膜, 清扫空肠动脉起始部的第14 组淋巴结。对食管明显受累的病例, 宜采用胸腹联合切口, 在良好视野下操作, 保证切除足够食管段, 并彻底清扫第19、20、110、111 和108 ( 胸部中段食管旁) 组淋巴结。残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管-空肠Roun-en-Y 吻合, 其中空肠“P” 形或Hunt-Laurence 代胃, 能较好地保持容量和预防反流[11]。3. 姑息性切除: 适用于部分无法行根治性切除但合并出血或梗阻的病例。除缓解症状外, 还有助于减轻机体肿瘤负荷、提高术后化疗等综合治疗效果, 可能达到提高远期生存率的目的。4. 旁路手术: 适用于病期晚、有梗阻却无法切除的病例。残胃癌的预后与病理分期和能否行根治性切除密切相关, 早诊断、早治疗是提高疗效、改善预后的关键[12]。胃切除术后病人应定期复查, 对于术后10 年以上出现胃部症状且短期内不能缓解者, 务必强调胃镜检查以利早期诊断、早期治疗, 以有效改善预后和提高5 年生存率。