翟文生教授治疗小儿肾性血尿经验介绍

翟文生教授是河南中医学院第一附属医院教授、主任医师，研究生导师，从事小儿临床、教学，科研工作20余年，善于治疗小儿肾病、紫癜、咳嗽、腹泻等疾病，尤其是对小儿。肾性尿血有独特的治疗经验，现将其临床经验介绍如下：

一、中西和参，明确诊断

肾陛血尿(肾小球性血尿)是指肾小球疾病，尤其是肾小球肾炎引起的血尿，排除泌尿系感染、结核、结石、肿瘤、泌尿系结构畸形、特发性高钙血尿等疾病及胡桃夹等引起的血尿，属中医血证、尿血、溺血、溲血等范畴，其诊断有赖于各种实验室检查和肾脏穿刺病理检查。翟文生教授认为，临床引起血尿的原因复杂，涉及病种范围较广，因此，诊断的关键环节是明确肾小球性和非肾小球性血尿。临床可选择尿红细胞形态、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙及双肾彩超、直立试验等以助诊断。目前常用的诊断方法有：①尿红细胞形态分析：位相显微镜(PCM)分析尿红细胞形态，若畸形比率80％，则提示为肾小球性血尿。②尿沉渣镜检见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，说明血尿为肾实质性，当镜下血尿时，尿蛋白定量0．5g／24h；肉跟血尿时，尿蛋白lg／24h，多提示肾小球性血尿。其次，对于明确的肾性血尿，应区分是原发性还是继发性肾小球疾病，并进行针对性的筛选检查，肾活检是提供组织学的确诊依据。在小儿尿血诊断中原发性多见于IgA肾病、急性、急进性肾炎隐匿性肾炎、遗传性肾病、薄基底膜肾病等；继发性则多见于狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。肾性血尿病程缠绵易反复，迁延难愈，治疗较困难。目前西医在治疗肾性血尿方面还缺少有效的方法和针对性，中医治疗此病有确切的疗效，明确诊断后既可进行中医辨证论治。

二、谨守病机，知常达变

小儿尿血，病变脏腑主要在肾和膀胱，其病理变化为。肾与膀胱脉络损伤，血不归经，溢于水道，形成尿血。病理因素主要为热、湿、瘀、虚，翟教授认为热和瘀在尿血发生发展过程中尤为重要：热邪是尿血发生的关键因素，瘀血阻滞是导致尿血发生及病程迁延的主要因素，其病理演变过程概括为以热为先，湿瘀为重，先实后虚，因实致虚。因小儿阳常有余，阴常不足，六气易从火化，实证主要以实热为主。实热症多为急性起病，临床大多由外邪入侵所致，均伤于太阳，传人阳明，结于下焦，迫m妄行，导致尿血，初期可见表证。虚证主要以阴虚为主，阴虚火旺，气阴两伤，虚火迫血妄行，病程较长，同时可有气虚、气阴两虚症状，故虚证也是导致小儿血迁延不愈的重要因素。尿血无论虚实，皆有瘀滞。其因一是既有离经之血，则必有瘀血。唐容川亦说：离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血，符合离经之血为瘀血的理论；二是肾性血尿病程长，符合久病人络为瘀血的理论。

尿血因患儿病因、体质不同，病程各异，病情演变亦有差别，故肾陛血尿的病机总是处J动态变化之中，要重视知常达变。一般外感实证易治愈，若失治误治，尿血反复不愈，外感转为内伤，实证转为虚证，治疗较为困难。各种原因引起尿血后，出血必留瘀，血不归经，进一步损伤脉络，亦造成尿血反复不愈。正虚邪人，亦易使湿热邪气留恋，又致气血失调，气滞血瘀，从而形成热、湿、瘀、虚互为因果的病理状态，《正治汇补溺血》指出：或肺气有伤或脾经湿热或肝伤血枯或思虚劳心或劳力伤脾，俱使热乘下焦，血随火溢。

三、治疗四法，标本兼顾

1.清热利湿凉血

肾性血尿实证以热邪为重，湿热互结，迫血下行。临床症见突然起病，尿血，可伴有头面肢体浮肿，小便黄赤而少，烦热口渴，头身困重，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿，凉血止血。方用小蓟饮子加减。药用大小蓟、地榆碳、藕节、蒲黄、淡竹叶、滑石、生地、丹皮、生山栀、大黄等，同时加入金银花、蒲公英、野菊花等加强清热解毒。

2.宣外利内法

小儿尿血前常会有感冒病史，如急性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病等，翟教授认为，特别是lgA肾病，每遇呼吸道感染，均可能导致病情反复或加重，故外感时祛邪达表，清热凉血，宣外利内，与马居里治疗肾性血尿清上彻下相似，临床常表现为咽喉肿痛，扁桃体肿大，或者发热恶寒，咳嗽，舌红，苔薄白或薄黄。方用银翘散加减。药选金银花、连翘、白茅根、大小蓟，芦根、生地、黄芩、甘草，旱莲草、仙鹤草等。

3.化瘀祛浊

翟教授认为血瘀在增生性肾小球肾炎的发生发展中起着非常重要的作用。免疫复合物沉积、细胞增生、肾小球纤维化、硬化等病理特征均符合中医血瘀的特征，从微观辨证看，血瘀是肾病的基本病理改变。临床症见尿色紫暗成块，或鲜血与血丝或瘀块相兼，尿血反复不愈，伴少腹刺痛拒按，或可触及包块，舌质暗或有瘀斑瘀点，苔薄，脉沉涩。治以化瘀祛浊，血郁日久化热，同时可清热凉血。方用血府逐瘀汤加减。药选生地、桃仁、红花、赤芍、当归、JII牛膝、枳壳、柴胡，同时加黄连、栀子、丹皮等以清热。

4.补脾益肾

此法主要用于脾虚、肾虚患儿。脾主统血，肾司封藏，脾肾虚弱，固摄无力，血溢脉外发生尿血。脾气虚临床可见面色萎黄，体倦乏力，气短声低，纳呆便溏，小便淡红，舌淡，苔细弱。肾虚主要表现为肾阴虚，临床可见尿血屡发，色鲜红或淡红，咽干咽红，手足心热，或有低热、颧红、盗汗，舌红少苔，脉细数。脾气虚可补脾摄血，肾阴虚可滋阴降火，凉血止血。前者可选用补中益气汤合归脾汤，后者可选用知柏地黄丸。尿血日久可见气阴两虚，治疗可益气养阴，凉血止血，方用生脉散合二至丸。药选党参、麦冬、五味子、女贞子、旱莲草、茜草、小蓟、丹皮、栀子、白茅根等，偏于前者可加玉屏风散如黄芪、防风、白术等气固表；盗汗、低热阴虚为主者加地骨皮、煅牛十蛎等。

翟教授认为，由于小儿阳常有余，阴常不足的生理特点，易感受外邪，从阳化火，故小儿尿血初期多以火热居多，早期治疗易祛邪清热，凉血止血，后期多以阴虚、气阴两虚为主，治疗多以益气养阴，清热凉血。尿血为出血性疾病，出血必留瘀，故活血化瘀贯穿始终。