衣原体感染引起的非淋菌性尿道炎和宫颈炎的治疗

近年来，全世界性传播疾病的发病率不断升高，已成为严重危害人类健康的公共卫生问题。非淋菌性尿道炎和宫颈炎是一组由淋球菌以外的病原体感染泌尿生殖系统而引起的一系列疾病。衣原体、支原体是其主要常见致病菌，临床以非淋菌性尿道炎、非淋菌性宫颈炎（黏液脓性宫颈炎）为主要表现，它还可引起多种疾病，并可有严重的并发症和后遗症。因此，有效、合理的选择抗衣原体、支原体药物进行治疗是防治的关键。本文就非淋菌性尿道炎和宫颈炎的治疗进行简述。台州市第一人民医院妇产科李立峰

药物选择

目前治疗沙眼衣原体、支原体主要选用四环素类（包括四环素、多西环素、米诺环素等）、大环内酯类（包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、交沙霉素等）和喹诺酮类（包括氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星等）药物。干扰细胞壁合成的抗菌药物如青霉素、头孢菌素、磺胺等对支原体不敏感，这些药物对衣原体的杀灭作用也非常弱。

一、四环素类

四环素类属快效抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用，其作用机制主要为与细菌核糖体30S亚单位在A位上特异性结合，阻止氨基酞－RNA在该位置上的链接，从而阻止肽链的增长和细菌蛋白质的合成；其次，四环素类可引起细菌细胞膜通透性的改变，使胞内核苷酸和其他重要成分外漏，从而迅速抑制DNA的复制。

1.多西环素（强力霉素）为长效、光谱的半合成四环素抗菌素，由土霉素６α位脱氧而制得。其抗菌力较四环素强，而较米诺环素稍弱，口服吸收良好，排泄缓慢，血液浓度维持较四环素持久，有较高的脂溶性，因此对组织穿透力强。ｔ１/２为１８～２２ｈ，不良反应类似四环素，但较轻，且不受食物的影像。微生物对本品与四环素、土霉素等有密切的交*耐药性。

2.米诺环素（美满霉素）是第２代半合成的四环素类药物，与四环素的药理作用相似，但抗菌谱更广，对G＋和G－，特别是对四环素耐药菌株敏感，对沙眼衣原体的抗菌作用较显著，主要为抑菌作用，高浓度时具有杀菌作用。该药口服吸收迅速而完全，且不受食物的影像，ｔ１/２约１６ｈ，亲脂性高，容易渗透进入许多组织和体液中，使其在泌尿生殖道的浓度高于有效治疗浓度，因而疗效较高。米诺环素的不良反应主要为眩晕及胃肠道反应，一般在服药开始后的前３ｄ内出现，逐渐减轻，停药后症状消失。

二、喹诺酮类

喹诺酮是一类母核为４－喹诺酮的化学合成药物，抗菌机制主要于细胞或支原体DNA螺旋酶，组织DNA复制、修复、染色体分离、刻录等功能，从而达到杀菌的目的。

1.左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，抗菌活性是氧氟沙星的２倍。口服吸收良好，１～２ｈ后血浆浓度达峰值，ｔ１/２为６～８ｈ。

2.司帕沙星是一种氨基双氟喹诺酮类抗生素，该药抗菌谱广，对G－、G＋以及沙眼衣原体、支原体都有很强的。对泌尿生殖道组织的渗透性良好，组织内药物浓度高于同时药物血浓度数倍。司帕沙星在第８位上引入氟离子使其在体内吸收良好，ｔ１/２在体内长达１５.８～16.9ｈ，可１次/ｄ给药，故患者依从性好，并且不良反应发生率低，但有光敏感性，使用时应避免日晒。

3.加替沙星是一种光谱、高效的第４代喹诺酮类新药，为８－甲氧基氟喹诺酮类外消旋体化合物。通过抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶IV，从而抑制细菌DNA的复制、转录及修复。本药在唾液、精液、前列腺液及肺、肾等组织中均有分布。口服吸收良好，且不受食物因素影像，绝对生物利用度为96％，口服１～２ｈ后达到血药高峰浓度。

4.莫西沙星是第４代新型８－甲氧基氟喹诺酮类广谱高效抗菌药物，比传统喹诺酮具有更广谱、更强的抗菌活性。莫西沙星同时抑制拓扑异构酶IV和DNA旋转酶，对第１步突变菌株仍然有效，不易产生耐药性。导致对青霉素类、头孢菌素类、糖肽类、大环内酯类和四环素类耐药基质不影响莫西沙星的抗菌活性，莫西沙星和这些抗菌药无交*耐药性，其抗菌活性是左氧氟沙星１６倍。口服吸收良好，食物对本品影像小，ｔ１/２为２～１４ｈ，不良反应小，光毒性低，安全性和耐药性均良好。

三、大环内酯类

大环内酯类是由链霉素产生的一类弱碱性抗生素，作用于细菌细胞核糖体５０S亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，属于生长期抑制剂。近年来，由于本药的过度应用，造成耐药菌株的日益增多。大环内酯类药物之间存在较密切的交*耐药性。

1.交沙霉素是一种１６环的大环内酯类抗生素，抗菌谱广，对G－和G＋、支原体、衣原体均有较强的抗菌活性，口服吸收效果显著，组织中药物浓度高，在泌尿道和前列腺中的浓度远比血液中高，ｔ１/２约１.7ｈ。本品不良反应主要为消化道反应。需要注意的是交沙霉素药用品为游离碱，应整片吞服，以免接触胃酸损失效价。

2.克拉霉素１４元大环内酯环，第６位被甲氧基取代。对胃酸的稳定性高，口服后血药浓度高而持久，绝对生物利用度高达５０％且不受食物影像；对组织和细胞穿透力强；ｔ１/２为３～４ｈ，不良反应主要为消化道反应，发生率约为１０.6％；孕妇禁用，年龄１２岁的儿童不用。

3.罗红霉素该药耐酸，吸收好，血药浓度高。口服单剂150ｍｇ罗红霉素，２ｈ血浆浓度达峰，平均0.6～7.9ｍｇ/L，其生物利用度为７２％～８５%，进食可使生物利用度下降５０％，若与牛奶同服因本品的脂溶性强而吸收良好。在组织和体液中分布较红霉素明显为高，但母乳中含量甚低。血药峰浓度比红霉素高２倍，且吸收率不受年龄的影影响，在重要组织和体液中浓度比血清高，体内分布广，ｔ１/２为8.4～15.5ｈ，不良反应较轻。

4.阿奇霉素是在红霉素内脂环的９α位点上插入了１个甲基取代氮，从而产生１个１５元的大环内脂，使其抗菌谱增宽，抗菌活性增强。其作用机制主要与细菌核糖体的５０S亚基结合，抑制依赖于RNA的蛋白合成（不影响核酸的合成），从而起抗菌作用。该药口服给药后迅速进入血清，大多分布于细胞内，对组织亲和力强，组织浓度远高于血浓度（高出最大血浆浓度５０倍），排泄慢，组织ｔ１/２长，35～48ｈ。

目前，随着抗生素长期大量的应用，支原体对抗生素的耐药非常普遍，已有对各种抗生素耐药菌株的报道，有的还显现出多重耐药。不同文献报道的支原体药物敏感性即耐药情况各不相同。不同地区、不同年份，病原体对抗菌药物的敏感性及耐药性都在不断变化。临床应根据药敏试验结果选择最有效的抗生素进行规则用药，以控制耐药菌株的产生，另一方面，进一步研究其耐药机制、不断监测本地区的药敏情况对合理用药也是非常必要的。

持续感染或治疗失败者的治疗

非淋菌性感染治疗失败的原因包括患者的依从性差，药物的生物利用度低，患者乱投医或自行用药采取错误剂量方案及治疗量不足，抗生素的滥用，忽视对性伴的诊治，假阳性诊断，混合感染，外生殖道残留病原体再感染，慢性迁延，耐药菌株的产生等。

生殖支原体（Mｇ）的存在和尿道炎的复发有密切关系，人们发现即使经抗生素治疗，仍有20％～60％的急性非淋菌性尿道炎患者有持续性或复发性尿道炎。

因此对持续感染或治疗失败的患者，要找出具体原因，给予针对性治疗。有时可考虑联合用药。国内有报道大环内酯类与喹诺酮类联合取得较为明显的疗效。

治愈标准和预后

治愈的标准是患者的自觉症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣无白细胞，细胞图片也未见衣原体。在判断治愈时一般可不做病原微生物培养。

绝大多数非淋菌性尿道炎和宫颈炎患者经过及时、正规、有效的治疗，一般预后良好，无严重的后遗症及并发症。