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严重腹部创伤在SICU和综合ICU的加强治疗

发布日期:2014-10-18 20:24:53 浏览次数:1602

严重腹部创伤常合并全身多发伤,急诊入院后,无论在普通病房或直接住SICU或ICU,在不耽误抢救的前提下以简明快捷的方法判断脑、胸、腹是否存在致命伤。应分清轻重缓急,边抢救、边检查、边了解病史,找出对病人生命威胁最大的创伤部位和器官的损伤,并采取紧急抢救措施。要保持呼吸道通畅、吸氧,必要时做气管插管辅助呼吸。测血压、脉搏及床边心电图,并观察神志及瞳孔变化。有休克的可同时建立两条输液通道,快速输液进行抗休克治疗。有胸、腹部伤,诊断性胸、腹腔穿刺是诊断胸、腹腔内出血的重要方法。若病人心肺功能和血流动力学不稳定,不宜搬动的病人做相关的影像学检查,可在床边做B超、X线摄片等检查,待病人心肺功能和血流动力学稳定后,再对全身各系统做详细的全面检查,根据伤情的需要再做X线、B超、CT等检查,避免漏诊。通过上述相关检查可作出初步诊断。严重腹部创伤或合并多发伤,多需急诊手术,应尽快做好术前准备。并对伤情严重度进行评分,以判断其预后及制定抢救治疗措施。目前对创伤评分的方法有多种,而在ICU对严重创伤的评分尚无统一的方法。虽然AIS-ISS评分法存在某些不足,但在ICU对严重创伤病人,用AIS-ISS评分仍较简明和实用。对无多发伤的病人可用AIS说明其损伤严重程度,而多部位伤者则用ISS评分。本组多属严重创伤,合并严重多发伤占66.66%。AIS≥3分的较重伤为100%,其中≥4分的严重伤和≥5分的危重伤分别占70.83%、12.5%;ISS≥16分的重伤占87.25%,其中25>ISS≥20分的严重伤和≥25分的危重伤分别占16.66%、29.16%。死亡8例均为高分值的ISS。

严重创伤致死人员中50%以上是因并发症所致[1]。ICU可降低严重创伤死亡率[2]。因此,为了有效救治创伤后的并发症,提高治愈率,降低死亡率,对严重创伤病人进行重症监测治疗是非常必要的[3]。在SICU或ICU对这些严重创伤病人进行生命体征、呼吸、循环、肝肾功能、血糖、电解质等作全面连续的监测,预防和治疗可能发生的并发症。创伤复苏的早期或治疗过程中,若呼吸功能较差者,需给予呼吸机支持呼吸功能,纠正低氧血症。本组部分病人全麻术后呼吸功能不好,脉搏、血氧饱和度低,带气管导管住ICU,在1~3天内仍保持气管内导管,给予呼吸机辅助呼吸。另有6例合并颅脑损伤、2例肺部感染,呼吸功能不稳定、严重低氧血症,做气管切开给予呼吸机辅助呼吸。本组均行心电、血压、脉搏、血氧饱和度连续监测。血流动力学不稳定的,置中心静脉导管行中心静脉压或做动脉穿刺行动脉压监测。每日或隔2~3天行血尿、生化、血气检查。在监测中及时发现异常情况及时处理,必要时请相关科室会诊处理。严重创伤在抢救过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和器官功能衰竭,后期是矫正和治疗后遗症和畸形,此三阶段是紧密相连[4]。在ICU的主要抢救重点是在早期和中期。严重创伤的早期因休克、大量晶体扩容及急诊手术治疗,在伤后1~3天可能发生早期ARDS,如本组有4例手术后1~3天死于合并严重颅脑损伤、ARDS。术后4天以后可能发生感染及SIRS以及相继发生的MODS。SIRS及MODS是严重创伤病人中期死亡的重要原因。对于这些可能发生或已发生的并发症,在ICU可充分发挥专职ICU医护人员及各监测仪的优势,加强全身各系统重症监护的力度,在重要脏器功能出现障碍的早期,即早发现并予以纠正,因而可抢救许多病人的生命,减少高分值ISS病人的病死率,这在普通病房是无法办到的。本组有4例于急诊术后5~59天分别死于腹腔严重感染、肺部感染、感染性休克及SIRS和相继发生的MODS。

早期使用广谱抗生素,预防和减少感染的发生。尤其在创伤中期要注意防止真菌感染。腹部创伤病人早期营养支持可使病人更好耐受对原发伤的治疗,增强其抗病能力。在腹部创伤的早期,在手术后胃肠功能多受抑制,对需禁食时间较长者,应早期应用TPN,在胃肠功能恢复的情况下,应尽可能应用肠内营养。

在ICU严重腹部创伤或合并多发伤的病人,病情多十分危重,有的有消化道,有各种引流管、减压管、导尿管及各种监测仪与体表相连的导线,有的伴肢体、脊柱或骨盆骨折,有的伴颅脑损伤,有昏迷。呼吸功能较差者应用呼吸机辅助呼吸,护理任务十分繁重,在ICU进行高质量的护理是预防和减少呼吸系统、泌尿系统、皮肤软组织等多种并发症、降低病死率的重要环节。

【参考文献】

1 王正国.对青年创伤医师的希望.中华创伤杂志,2002,18(1):5-6.

2 黎螯.创伤外科学.北京:人民出版社,1996,171-186.

3 文言,尹昌林,徐世伟.急救部开展创伤急救手术1673例.中华创伤杂志,2002,18(10):583-585.

4 华积德.严重多发伤的救治.普外临床,1994,9(2):69-73.

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