被“誉”为癌中之王

　　不是没原因

　　胰腺癌以“难发现、易转移、难治疗”著称。它总体治疗效果在癌症中是最差的，其发病率几乎等同死亡率。目前，胰腺癌占肿瘤相关致死的第4位，预计到2030年达到第2位。5年生存率仅7%，在所有肿瘤中排倒数第一，且只比十几年前的4%提升了3个百分点。

　“我认为现在胰腺癌治疗进入了瓶颈期，虽然外科手术越来越精细，越来越能做到根治，安全性也很高。但手术做再好，胰腺癌的远期生存率也没有得到质的提升。”

　　这是中国抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、天津医科大学肿瘤医院郝继辉副院长对胰腺癌治疗现状的评价。

　　那么作为癌中之王，胰腺癌举步维艰的治疗困境是怎样造成的？科学家们将如何在挫败中砥砺前行？

　　一、误诊很常见，消化、内分泌、肝胆、骨科医生要注意了！

　　早期胰腺癌（Ⅰ-Ⅱ期）有根治性手术切除机会，中位生存期可达到20个月，但发现率只有20%-30%；晚期患者只能进行姑息性化疗，但效果差，中位生存期只有6个月。看得出两者间有明显差别，可惜胰腺癌早诊率太低，这大大制约了治疗效果。

　　世界范围内如此低的早诊率，一方面是大众对胰腺癌认知不足，甚至对胰腺位置、功能等基本常识不清楚，很难在初期找对就诊科室。另一重要原因是医生误诊，胰腺是腹膜后位器官，普通查体难以发现肿物；且胰腺癌缺乏特异性临床表现，容易与其他疾病混淆。

　　胰腺癌易被误诊为哪些疾病？

　　郝继辉：

　　胰腺癌常见表现是腹痛、消瘦、黄疸，它有多个“花衣服”，喜欢伪装自己，常被误诊为胃肠疾病、糖尿病、肝胆疾病，甚至腰椎间盘突出、腰肌劳损等。

　　胰腺临近胃肠道，又属于消化器官，容易表现为消化道症状，如腹胀、肠胃不适、消化不良。我们发现，60%的患者为此做了胃镜，无结果或检查出慢性胃炎、浅表性胃炎，给予胃肠药物，但没有效果。

　　有些患者因消瘦和血糖升高前往内分泌科，但血糖始终降不下来，消瘦程度也很剧烈。这种情况要高度关注，胰腺癌患者60%-70%伴有糖尿病。有些人表现为皮肤黏膜黄染，被认为是肝胆疾病，如肝炎、胆结石等，其实是胰腺肿瘤造成胆管梗阻，引发的梗阻性黄疸。

　　由于神经累犯，胰腺癌晚期疼痛强烈，很多人主诉腰腿疼，在骨科就诊，医生常排查是否有腰椎间盘突出、腰肌劳损等，很少想到是胰腺出了问题。

　　临床上误诊案例特别多，所以除了大众认知，医生的鉴别能力也需提升。消化科、内分泌科、肝胆科、骨科首诊的患者很多，这些科室医生要警惕。基层医生也要转变头痛医头脚痛医脚的诊治思维。

　　若想进一步诊断，可以做CT薄层动态扫描或核磁共振、PET-CT、超声内镜等，另外，液态活检（如循环肿瘤DNA、microRNA）也可作为辅助诊断方法。

　　与低早诊率相伴的是，由于生活方式改变（高脂高热量饮食少运动等），胰腺癌发病率越来越高，尤其北上广。天津市肿瘤医院胰腺肿瘤科刚成立时，只有30来张床位，现在扩展到60张，但还是供不应求，排队等候诊治的患者有八九十个。发病率增高，治疗效果没有提升，是胰腺癌面临的重大问题。

　　二、治疗突破还得靠药物，要找对驱动靶点

　　胰腺肿瘤中癌细胞只占20%，其他是纤维化成分，药物不能很好进入，这是治疗效果不佳的原因之一。而胰腺乏血运、乏氧理论等试图说明其易转移的特征。

　　所以，手术是目前胰腺癌唯一公认可达到根治的方法，药物治疗（或综合治疗）只是姑息和延长生存，尚无质的突破。化疗药物有效率并不好，只有约20%。相比之下，近年出现的靶向药物却从根本上改变了乳腺癌、肺癌的治疗效果；PD-1/PD-L1抗体在肺小细胞肺癌、淋巴瘤、肾癌、恶性黑色素瘤等治疗中也非常热门，但在胰腺癌，没有明显阳性结果。

　　胰腺癌治疗的突破点在哪里？

　　郝继辉：

　　我认为胰腺癌远期治疗率有赖于综合策略的提升；关键驱动基因或驱动靶点的发现，可能为未来药物治疗带来新的希望；免疫治疗仍是胰腺癌很有前景的治疗手段。

　　天津医科大学肿瘤医院的研究团队也一直致力于此，围绕胰腺癌微环境如乏氧微环境、免疫微环境进行了系列研究。作为国家杰出青年基金支持的课题，我们的成果刚刚在国际胃肠病领域排名第一的权威杂志《Gastroenterology》 （IF：18.37）发布。

　　我们发现，IL-35可以趋化单核细胞这一免疫细胞，到达胰腺局部，进而促进单核细胞分泌一些促血管生成因子，通过VEGF非依赖途径促进胰腺癌血管形成，为胰腺癌转移提供条件。这个研究填补了胰腺癌血管生成领域的空白，提出了免疫可以参与血管新生的概念，揭示了胰腺癌对于传统以VEGF为靶点的抗血管生成药物治疗无效的原因，为未来胰腺癌治疗提供了新思路。

　　我们还在小鼠体内进行了转化性探索，发现抗IL-35中和抗体显著降低了小鼠胰腺癌模型瘤体内浸润的单核细胞数量、微血管密度及肿瘤体积。这提示IL-35是一个具有前景的胰腺癌抗血管生成治疗靶点。

　　下一步转化研究中将采用IL-35抗体联合传统化疗药物，两者协同增效，有望提高胰腺癌局部控制率和远期效果，为新的治疗方案和策略提供依据。

　　三、效果差就放弃治疗是错误认知

　　很多地区医生在诊断胰腺癌后，给患者传递的就是“一张死亡通知单”。尽管胰腺癌很难治，效果不佳，但绝不意味着要放弃治疗。在专科机构，经过多学科讨论和诊治，在一定程度上是可以延长生存期、提高生活质量的。

　　放弃治疗可能失去什么？

　　郝继辉：

　　有些医生诊断胰腺癌后，本来可以手术的，会说，即使手术也意味着死亡；或因手术太难（胰腺癌是普外科最难的手术，不熟悉者要用8-9个小时，熟练者也需3-4小时，手术风险也很高），很多地方医生不会做，自主放弃，而且也未推荐患者到专业机构。

　　其实能做手术意味着有生存机会。1995年，在我还是小医生的时候，手术死亡率的确特别高，可以说做一个死亡一个。现在随着技术进步，对手术控制的提升，手术风险已降到1%以下，即100个手术患者只有1例因手术死亡。

      还有个问题是，很多医院不强调综合治疗，切除肿瘤就让患者回家，可谓治疗结束了。事实上，手术患者在术后1年半是道坎儿，很多出现复发转移。专科医院特点在于综合评估和诊疗，配合术前和术后辅助性治疗等，尽可能实现好的控制。