2011年，笔者曾在《中华医学杂志》提出“红斑狼疮需要引入目标治疗的理念”。现在系统性红斑狼疮（SLE）的目标治疗（treating to target）理念已经形成，它让临床治疗有一个明确方向和目标。即疾病一旦确诊，就应该朝着完全缓解的目标进行诱导治疗，即使无法达到完全缓解，也应该尽量控制在低度活动状态，才能够防止疾病对机体的危害。目标治疗需要通过严密控制（tight control）的治疗过程才能实现。“目标治疗”是一个理念，“严密控制”是在这个理念指导下的实施方法，二者是相辅相成的关系。

由于SLE疾病的异质性和病情的易变性远远超过RA，所以SLE的“严密控制”计划不能象RA的一样，机械性地规定每个月评估一次病情，3个月调整一次治疗方案。而是根据具体情况，确定评估病情和调整治疗的时间。例如：狼疮危象需要随时评估、随时调整；重症SLE住院病人也需要短时间内复查各项临床和实验室指标；出院初期和门诊初始治疗的病人，第一个月通常需要每1~2周复诊评估一次，以后每月复诊评估一次；病情控制在低活动度以后，每3个月复诊评估一次；病情缓解后如果没有症状，可以每3~6个月复诊评估一次。

SLE是一个高度异质性疾病，疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等。因此，目标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案，确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善。

SLE的诱导治疗没有最佳方案，也没有对与错之分。只要使用了激素、慢作用药、非细胞毒或细胞毒免疫抑制剂，均有可能获得病情改善的效果。即使是狼疮肾炎IV型的患者，只用激素不用免疫抑制剂，也多数会获得“有效”的结果，包括症状的改善、补体回升、蛋白尿下降等，也有部分可以达到完全缓解的境地，但如果加用免疫抑制剂，完全缓解的概率会明显提高，病程中复发或病情波动的概率会更低。可见治疗SLE不能够只满足于“有效”，而应该在用药安全的前提下，追求“更佳”的疗效。不但要追求完全缓解，而且要让疾病缓解后不容易复发。

激素是治疗SLE的基础药物，SLE的诱导治疗方案均需要以激素为基础。但激素的作用主要是控制活动性炎症。在诱导治疗阶段，激素的用法、剂量和减药的速度，主要是根据疾病的活动度和炎症反应的程度而确定。

在免疫抑制剂方面，静脉注射环磷酰胺（IV-CTX）治疗狼疮肾炎的美国NIH方案（1.0g，每月1次，连续6次后进入维持治疗阶段）和欧洲方案（0.5g，每2周1次，连续6次后进入维持治疗阶段），未必完全适合于中国患者。这或许是由于人种的关系，SLE在亚裔民族比较重，而在高加索族比较轻。因此，笔者治疗重症SLE较常使用的IV-CTX方案是剂量0.4g~0.6g，每周1次。

对于有系统损害，但病情又不太严重，不需要使用IV-CTX的SLE患者，笔者主张加用比较温和的免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯（MMF）或注射甲氨蝶呤（MTX），而不主张只用激素。MMF在疗效方面接近于IV-CTX的美国NIH方案，但不及IV-CTX每周1次的方案。MMF的优势在于没有明显的性腺毒性。作为诱导治疗，MMF的起始剂量2.0g/d为宜，然后再根据疗效和耐受性适当调整。根据治疗强度的需要，MTX可以单独使用，也可以与环孢素A（CsA）或他克莫司（FK506）联合使用。CsA和FK506均是治疗SLE有效的药物，而停药后迅速复发或病情反跳是其主要缺点，笔者的经验是与MTX联合使用，在病情稳定后先撤减CsA或FK506，可以保证其顺利撤药。

按照目标治疗的理念，SLE在tight control的治疗后，部分患者可以达标缓解，另一部分患者难以达到完全缓解的境地，只能维持在疾病低活动状态。后者无疑是需要长期运用最小有效剂量的药物维持。而对于达到了完全缓解的患者，或许可以逐渐撤停激素、甚至停药。

这就涉及到了“SLE能否停药？”和“SLE停药的指征是什么？”等问题。这是多年来业界争论不休，而又一直没有理想答案的问题。有人认为可以停药，有人则主张终身用药维持，“哪怕是隔日半片泼尼松维持着，也会比较放心。”这是主张终身用药者的观点。

要解答这些问题，我们不妨将SLE的“停药”理解为“零用药”。因为“停药”很容易被误读为疗程结束了或病情完全缓解了就可以停药，这显然是不正确的。也正因为如此误读，才会有“SLE能否停药？”和“SLE停药的指征是什么？”等问题。而且“停药”会导致病人误认为痊愈了而停止随访。

纵观SLE治疗的全过程。在诱导治疗初期，可能采用的是高强度的用药，随着病情的改善，治疗强度逐渐降低。即前面所说的“降阶疗法”：确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善，药物治疗的强度也是随之病情的好转而逐渐降低。依次为中等强度、低强度、低低强度、低低低强度……，到最后有部分患者可能转入“零用药”阶段。实际上无限的“低”就等于“零”，我们可以把零用药理解为无限低强度的用药。例如当药物减至每周1次口服MTX 2.5mg时，下一步再减就是零用药了。

传统治疗SLE的用药习惯是，在SLE治疗达到完全缓解后，“先撤停慢作用药，后撤停激素”，即在激素只有泼尼松10mg/d以后，先撤停慢作用药（包括免疫抑制剂和羟氯喹），最后才撤减激素。但笔者不赞同这种传统的减药方法，而是主张“先撤停激素，后撤停慢作用药”。因为小剂量激素主要起抗炎作用，如果仍存在有炎症的SLE被激素所掩盖，先停了慢作用药，会导致激素撤停药的困难。相反，如果先撤停了激素后，仍然没有炎症活动的指征，再进一步撤减慢作用药，就会更加顺利。再说，如果SLE已经完全缓解，体内不存在炎症，继续长期维持使用激素是没有道理的。因此，在维持治疗的后期，“先撤停激素，后撤停慢作用药”，SLE的复发率更低，可以获得更长时间的零用药。例如，SLE达到完全缓解以后，可能只剩下3个药：MTX、泼尼松和羟氯喹，俗称为MPH方案。此时，笔者主张先逐渐撤停激素，泼尼松缓慢从10mg/d减为5mg/d，再减为隔日5mg，然后停用激素。剩下MTX和羟氯喹，如果该患者当初以皮疹为主者，先撤停MTX，后撤停羟氯喹；如果患者当初以系统损害为主者，先撤停羟氯喹，后撤停MTX。每一个药的撤停，都是一个缓慢的过程，在病情不出现波动的前提下，先减后停。最后才能进入“零用药”的随访阶段。“零用药”之后，开始必须每3个月复诊1次，如果一直保持在缓解状态，可以每6个月复诊1次。在“零用药”随访阶段若有症状，或检查发现有疾病活动现象，必须及时调整用药。

综上所述，SLE是一类病情复杂、异质性高的疾病，临床上不可过分追求完全缓解和“零用药”。在SLE治疗的过程中，任何一个阶段，任何一个药，在撤减过程中如果出现病情波动，均不可盲目撤减。实际上，目前多数SLE患者还难以达到“零用药”这样一种理想状态。根据笔者的经验，只有不足半数的SLE患者在疾病缓解之后可以达到“零激素”，不足1/3的患者可以达到“零用药”。希望业界继续研究探索，努力让更多的SLE达到长期的完全缓解和“零用药”状态。

文章转载于:家庭医生在线