主持人：各位医生、各位网友、各位同道大家下午好，这是中华医学会全科医学分会和飞华健康网合办全科医师继续教育系列讲座节目，今天题目是冠心病诊断治疗举例分析分析及常用原则，是由阜外心血管医院的顼志敏教授来讨论，介绍一下在座嘉宾，刘大夫化工二厂医院、江大夫是科大管交分院，还有九华山庄体检中心刘大夫，北太平庄医院的刘大夫。大家下午好，现在由顼教授和大家讲。

顼志敏：各位朋友、各位医生、各位同道大家下午好，今天很高兴又见面了，要讨论有关冠心病诊断治疗的热点问题，还是延用飞华网讨论的特点，先讨论几个病人，围绕这几个病例进行讨论，之后就观众关心的问题给大家做进一步的讨论。

大家知道冠心病最近几年发病特别高，尤其在中国，有一个倾向是年轻化，患病率逐年增加，它的高峰有专家估测到2020年才能到达，这样的社会负担和责任感，冠心病和心血管病和内科病最急最危险，最不可预测的一个病，但是有一个特点是可以控制的疾病，我们围绕它的诊断和治疗，有很多关注和困惑的问题，从这三个病例上大家可以看到一些情况。

第一个例子患者53岁，阵发性胸疼两年，劳累后和生气易发，有时候运动一下反而舒服了，每次几秒到数分钟，部位不定，有时候胸骨，有时候左胸部位经常活动和变化，伴着左肩区撕拉的针刺疼痛，按摩和叹气以后可以减轻。综合几年心电图没有动态性改变，辅有糖尿病、高血压、吸烟病史，有冠心病家族史，这病人已经病了一年，答题就是这么一个情况，查体血压是正常，心电图是非特异性ST端和T波改变，并且几次心电图之间比较无显著性改变，查血液，血脂是3.4，甘油酸酯1.9，血糖正常6.0，肝功能和肌苷，甲状腺T3、T4等功能都是正常的。

在就诊以前看了很多医院，诊为冠心病，心肌缺血，这问题是工作中常见的问题，大部分医院心电图打的心肌缺血，心血管大夫拿到手以后，就认为缺血性心脏病，就是冠心病，我们结合这种情况要考虑胸疼，因为冠心病不是太明确的，不典型，怀疑是更年期综合症有关系的，治疗以后病人顾虑非常大，还是继续胸疼，甚至影响生活、工作，我们做了冠状动脉造影，发现没有任何异常，这样确定诊断了。这种情况我们发现心血管大夫里面，每10个病人每天遇到3、4个这样的病人，这有很大的社会问题，因为在座各位可能深有同感，考虑治疗之前，这样的病人，光靠临床检查和这些检查能不能诊断冠心病？它的冠心病诊断有没有问题，没做冠状动脉造影以前？

学员回答：它在没做冠造之前诊断是冠心病不确定的，从症状是劳累以后发作，发作是几秒到几分钟，如果心绞痛冠心病，持续时间不超3、5分钟，都是劳累、生气同时伴有剧烈疼痛，这病例上她有稳定性的长期在劳累和生气后发作，时间也固定的情况下，一般部位是固定的，所以说不成立。还有这持续了两年，按摩和叹气就可以减轻，如果是心绞痛冠心病绝对不会缓解的。还有停经史一年，从临床症状和发作的特点，现在所处的时期，以及入院的检查，冠心病的高危因素是高血压、高血脂、高血糖，这些因素都没有，所以诊断它是冠心病从高危因素也是不支持的。心电图是ST-T改变，呈非特异性的，多导的倒T还有低频，几次ECG之间比较没有显著性改变，一般要是诊断心绞痛型冠心病的患者，含服硝酸甘油以后症状应该缓解，这上面没有交待，所以在那之前诊断冠心病诊断不成立的，通过冠造诊断也不是。

学员回答：最后做了冠造是不是病人疑虑比较大，很难通过解释，我觉得在临床当中，病人自身条件，自身所处的环境，对看病所采取的手段是不一样的，有些人通过解释，比如刚才刘大夫说的高危因素不具备，临检也不支持，有些人通过解释可以接受，有些人特别难以接受，最后做了冠造证实让她解除顾虑。

顼志敏：讲得很好，这病人经过一段时间治疗诊断很明确，诊断这病人功能诊断是阴性的，刚才几位大夫讨论很清楚，在临床上确定排除了。但是排除以后治疗是一个问题，对这种病人好多大夫认为没病你回去吧，病人有点接受不了，我没病这么难受，有时候想不通。现在是没有器质性病，但是功能性的可能有，心脏衰竭功能失调的可能很多，功能性病不要简单认为没病。

所有讲座文字内容请与视频对照，以视频为准！

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