多好的药也有它的副作用，这个药的注意事项是什么？当自身胰岛功能非常差，单纯用降糖药作用不明显，因为不增加胰岛素的生成，与双胍类药物合用和胰岛素药合用都可以增强控制，当一个病人刚开始用这个药可以使体重稍微增加，特别注意的是心功能不好的人一定要禁用，因为心功能本来就不好，吃这药加重你心功能更不好了。另外吡格列酮，对肝功能受影响，所以使用药要对肝功能检查，如果有脂肪肝，或者不管什么理由，转氨酶高于正常两倍以上的人不要再用这个药，这药包括爱丁，如果因为脂肪肝肝功能不正常，肝功能超过100的人这个药要慎用，如果肝功能在80以下，用这药要一个月查肝功能。

朱良湘:可以用，我强调的是肝酶，也就是转氨酶增加两倍以上要注意先不用。下面把刚才四大类口服降糖药讲了，现在社区有一个问题，病人用一种药，这种药就用下去，不要这样，用了以后看降糖效果不好要分析原因，比如饮食是不是做到，运动是不是做到，用药是不是合理，如果都可以，现在血糖控制不住，要早一点联合用药，单独使用某一个药物不能达到降糖最佳目标，一定要把这些药物的联合应用，加强降糖效果，而且要注意该和胰岛素合用可以联合用胰岛素，同一类药物一定不能联合使用，这一点要特别注意，因为我在社区看到病人用药，有病人用优降糖，用时间长了，失效了，大夫说我给你一个好药，这药比那药贵，病人花钱了，一点效果不管，糖适平降糖强度比优降糖弱一些，你在优降糖基础换糖适平是错误的，这两个是同一类的药，所以同一类药一定不要联合使用。

看一下二型糖尿病联合治疗的目的是什么？有四点，第一点为了改善糖代谢、第二点改善β细胞的功能，延缓它的衰退、第三减轻胰岛素抵抗的状态、第四延缓减少并发症的发生率和病死率，因此现在提倡在二型糖尿病治疗过程当中，该联合用药一定要早一点联合用药，不要不注意病人病情的观察，一味用上药，病人每次来门诊就是取药。这样的事情要使大夫合理注意用药的效果。联合用药到底应该怎么联合？同一类药不能一起用，我用张表告诉大家，在这表左上方是促胰岛素分泌剂，这包括磺脲类和非磺脲类，下方是α糖甘酶抑制剂，右上方是双胍类药物和塞唑烷二酮药物，所以在这两类药之间还画了箭头，可以联合用药，但是左上方是同一类的不能联合用药，拜糖平可以跟胰岛素、跟双胍类和塞唑烷二酮类药物联合应用。因此这张图可以看到七种联合用药的方法。

下面说一下最后一个就是糖尿病患者的自我监测，它确实是非常必要，因为糖尿病病人，出诊断有时候出得晚，还有时候以并发症出现了，所以病人对自己血糖注意力慢慢就越来越淡漠了，当出现严重症状再重视没准都晚了，所以要提高治疗的安全性和有效性的非常必要措施就是要做血糖的监测，血糖现在的监测内容比较多，除了空腹血糖要注意餐后血糖，是从吃饭第一口计时间到两小时，不是吃完饭以后计时间，当你糖尿病病人特别难受，心慌出汗可能低血糖了，低血糖什么时候发生的，表现症状要说明，临床大夫可以帮助你低血糖为什么发生，做到以后避免。还有要监测除了血糖还有体重和血压。因为如果体重逐渐增加要考虑治疗原则上有没有周全的地，另外血压不要忽略不计，因为血压升高对肾脏压力是很大的。

由于刚才病例病人的治疗，整个把糖尿病治疗回顾了一下，刚才病人治疗有所好转但都没有达标，看一下对糖尿病合理、全方位的综合治疗，这个病人在社区又得到什么治疗呢？这例子是北京月坛社区中心，现在对糖尿病教育，对糖尿病病人的管理抓得比较不错的一个点，这是他们提供一个病例，这个病人最近一年了，在社区卫生服务中心在接受治疗过程中，首先接受糖尿病教育，每月讲一次课，每次必到，而且记得特别认真，现在已经是他们单位的糖尿病小先生了，群众有问题都来问他，来首先改变对糖尿病误会和无知，去年组织的糖尿病病人知识竞赛，这病人是北京一个社区的代表队通过这竞赛他自己得到知识，也使自己饮食合理化，也坚持了运动，他总容量看一下，拿173减105等于68公斤，现在他是80多公斤，明显超出快接近肥胖了，这病人拿68公斤，他是一个脑力劳动者，每天每公斤体重给28千卡，为什么给28千卡，因为年龄大了，按说肥胖给25，说你给我控制不到，不如给一个控制得到而且能坚持下来的，所以我们给28千卡，之后碳水化合物55%，脂肪25%，蛋白质20%，这么算了之后，每天碳水化合物每天吃261克，蛋白质按25%算119克，这人是南方人，油和脂肪以20%所以这脂肪是42.3克，这病人经常吃一些拌菜，使自己按照总热量计算分配饮食，这病人每天餐后运动半小时，坚持这样的生活方式改变，同时把药物做了调整，是二型糖尿病肥胖症，选了格华止，这病人有胰岛素抵抗，肥胖，糖尿病、高血压，尿微量白蛋白是正常的，我们选用了文地亚，用4mg一天一次，这病人空腹血糖偏高，因为用格华止，刚开始有胃肠道症状，我们选了亚莫利，从1mg开始，后来2mg，把降压药从硝苯地平改成蒙诺，蒙诺从肾脏排泄44%，降血脂药，因为胆固醇和甘油双脂都高选用胆固支，经过教育和饮食运动合理安排，经过9个月治疗，病人空腹血糖5到6，餐后6.5到7.5，糖化血红蛋白5.8%，这个治疗大家满意，看一下病人状况，体重下降3公斤，说不容易，想吃粽子就不吃米饭，只吃一个小粽子，所以控制到BMR从原来28多变成现在26.8，血脂四项基本达到正常的标准，通过一系列的努力患者终于都全方位达标了，这病人62岁退休了，现在反聘回单位，说我现在干劲比年轻人一点不差，因为症状消除了，体重减轻了，所以生活非常快乐。

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